Kepada Yth.

Bapak Walikota Metro

Cq. Kepala DPM dan PTSP
Kota Metro
Di –
METRO

Perihal : Permohonan Izin Praktek Perawat (SIPP)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Alek Iskandar, S. Kep.

Alamat : Desa Sapto Mulyo Rt/Rw 009/ 003 Kec. Kota Gajah Kab Lampung Tengah
Tempat, Tgl lahir : Tanjung Baru, 01 Januari 1983
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tahun lulus : 2016

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 148MENKES/ PER/ 210 tentang izin dan
penyelenggraan praktik perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Melakukan pendaftaran secara online melalui aplikasi “sicantik Cloud”

2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi BPJS
5. Fotokopi ijazah legalisir
6. Fotokopi STR legalisir
7. Surat Ket dari Puskesmas
8. Rekomendasi dari PPNI
9. Pas Foto 3 x 4 sebnyak 3 lembar

Demikianlah permohonan ini di buat dengan harapan dapat disetujui.

Metro, 14 Oktober 2021

Hormat Saya

Ns. Alek Iskandar, S. Kep.