Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
Kota Batam
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Morissalia Wahyu Ningtias, Amd. Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 16 Mei 1995
Lulusan / Tahun : 2017
Alamat Rumah : Tengki Seribu RT/RW 001/006 Kampung Seraya Batu Ampar
Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sebagai
berikut :
Alamat Praktik : Jln, R. Soeprapto Blok D I-9 Batu Aji
Kelurahan / Kecamatan : Bukit Tempayan / Batu Aji
Jam Praktik : 07:30 - 15.00 WIB, 14:00 - 21:00 WIB, 21:00 - 08:00 WIB

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :148 Tahun 2010 Tentang Praktik
Perawat mandiri dan UU No 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Scan SPPT dari RSUD
2. Surat Permohonan SIPP yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Satu Pintu.
3. Scan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku 1 lembar.
4. Scan Ijazah Perawat terakhir yang dilegalisir
5. Scan Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku
6. Scan Surat pernyataan Mempunyai tempat praktik profesi
7. Scan Surat Kesehatan dari dokter
8. Surat Keterangan dari Pimpinan.
9. Scan Surat Izin Operasional RSUD
10. Surat Rekomendasi PPNI Kota Batam.
11. Scan Surat perjanjian MOU limbah RSUD
12. Pas Foto 4x6 (latar merah) lembar.
13. Scan Pakta Integritas
14. Scan Surat Izin Kerja Perawat yang pertama asli.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatiannya dan terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih

Batam, Januari 2023

Pemohon

(Morissalia Wahyu Ningtias, Amd. Kep)