Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Batam
Di –
BATAM

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yenita Sari, Amd. Keb

Alamat Lengkap : Baloi Harapan II Blok C No.76 RT 005/RW 003 Kel. Bengkong
Indah Kec. Bengkong, Kota Batam, Kepulauan Riau
Tempat / Tgl. Lahir : Remban/ 17 Januari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2020
Nomor STR : 080252121-3469498
Nomor Rekomendasi OP : 0103/Rekom.PC-IBI/KB/VI/2021
Telp/HP : 0813 7734 8704

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Klinik Pratama Elfath
untuk tempat Praktek Bidan yang ke Satu kali dengan alamat Town House Grand Mediterania Blok KK1 No.6B
Batam Center, Kel.Baloi Permai, Kec. Batam Kota, Kota Batam, Kepulauan Riau.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang Masih Berlaku dan Dilegalisasi Atau Surat Keterangan dari MTKP
(Jika STR kurang dari 6 Bulan dan Sedang Dalam Proses Perpanjangan)
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan
sebagai tempat praktik (Materai Rp 10000)
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
5. Pas Foto berwarna 4x6 cm sebanyak 3 lembar dan 3x4 cm sebanyak 2 lembar
6. Scan Identitas Pemohon (KTP) atau Surat Keterangan Domisili di Tempat Tinggal sekarang
7. Scan Ijazah (S-1 Profesi Bidan yang mengajukan SIP Bidan Mandiri)
8. Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak
(wajib melampirkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda) atau
Pernyataan Praktik di Sarana Milik Pemerintah
9. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
10. Surat persetujuan pimpinan (Bagi Pemohon yang bekerja di Sarana Fasyankes Pemerintah saja) Untuk
Pengajuan SIP Tambahan atau Surat Pernyataan untuk Praktik Mandiri bagi yang mengajukan
Permohonan Praktik Mandiri
11. Surat Keterangan Pimpinan atau Atasan Langsung sarana tempat praktik (berkop surat dan cap sarana)
(hanya wajib untuk Praktik Sarana)
12. Scan Surat Izin sarana Fasyankes atau scan izin lokasi, izin operasional, atau NIB dari OSS (PTSP) bagi
izin sarana fasyankes yang sudah di proses
13. Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/ Fasyankes (Sarana)
14. SIP kesatu (untuk pengajuan SIP kedua), SIP Kesatu dan Kedua (Untuk pengajuan SIP Ketiga) (wajib
untuk di Sarana Fasyankes Pemerintah)
15. Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Batam, 31 Mei 2021

Saya Yang Memohon

(Yenita Sari, Amd, Keb)