Kepada

Yth, KetuaIBI cabang Kota Batam

Di
Perihal : PermohonanRekomendasi Tempat
SuratIzinPraktekBidan (SIPB)

DenganHormat,
Saya yang bertandatangandibawahini :
NamaLengkap : Martina Patilopa Hutasuhut
Tempat / TanggalLahir : Sipirok 15 Maret 1989
No. NIK : 1203045503900002
Tahun Lulus : Tahun 2011
No. STR : 06 02 5 2 2 17-2176257
MasaBerlaku STR : 15 Maret 2022
AlamatTinggal : Perumahan Mediterania Blok HH2 no 32 Batam Center

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinPraktekBidan (SIPB) di
RumahSakitIbudanAnakFrisdhy Angel denganAlamatJl.RadenPatah Blok B No.1-3, Lubuk
Baja, Baloi - Batam.
Sebagaipertimbanganbersamainisayalampirkan :
1. Fotocopy STRB Legalisir yang masihberlaku
2. Suratketerangansehatdaridokter yang memilikisuratizinpraktek
3. Fotocopy KTP
4. FotocopyIjazah
5. FotocopySuratPernyataanbersediamematuhiperaturansesuai UU
6. SuratIzinPimpinan
7. FotocopySertifikatlainnya
8. SuratRekomendasidari Ranting IBI
9. Fotocopy kwitansi pembayaran rekom SIP

Demikianuntuksuratpermohonaninisayabuat.
Atasperhatiandanbantuannyadiucapkanterimakasih.

Batam, 11 Desember 2021

Yang Memohon

(Martina Patilopa Hutasuhut )