Perihal : Permohonan Surat ijin praktik perawat (SIPP)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Batam
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Rim Syaharti

Tempat / Tgl Lahir : PAYAKUMBUH, 15 Juni 1979
Lulusan / Tahun : 2018
Alamat Rumah : Taman Legenda Bali Blok E7 No 12 Batam Center

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat (SIPP)
sebagai berikut :

Alamat Praktek : Perum Legenda Malaka Komplek Graha Legenda Blok K,Baloi Permai
kelurahan/ Kecamatan : Baloi Permai/ Batam Kota
Jam Praktek :07.30 s.d 14.30

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 148 Tahun 2010 Tentang
praktek perawat mandiri dan UU No 38 Tahun 2014 tetang keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayana
Terpadu Satu Pintu
2. Foto Copy SIP/ Surat Tanda Registrasi (STR) / STR sementara
3. Foto Copy Ijazah Perawat terakhir
4. Surat Keterangan dari Pimpinan S. Surat Kesehatan dari Dokter
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku I lembar
7. Pas foto uk 3x4 (latar Merah) 2 lembar
8. Surat Rekomendasi PPNI Kota Batam

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih

Batam, 20 Maret 2021 Pemohon

(RIM SYAHARTI)