Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam
Di –
BATAM

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Gigi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : drg. Linawaty Masengi
Alamat Lengkap : The Terrace House No.21 Komp. The Central Sukajadi, Sukajadi, Batam
Kota
Tempat / Tgl. Lahir : Sukabumi / 12 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 1997
Nomor STR : 3122100422045494
Nomor Rekomendasi OP : 131/PDGI-CAB BTM/RSIP.01/07/2022
Telp/HP : 08159301172

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter Gigi Klinik Mutiara untuk tempat
praktek yang ke Dua dengan alamat Appotik Narra , Ruko Aku Tahu EE 11 RT:000/RW:00, Kel.Sungai Panas, Kec.Batam
Kota – Kota Batam.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang Masih Berlaku dan Dilegalisasi Atau Surat Keterangan dari MTKP (Jika
STR kurang dari 6 Bulan dan Sedang Dalam Proses Perpanjangan)
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai
tempat praktik (Materai Rp 10000)
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Batam
5. Pas Foto berwarna 4x6 cm sebanyak 3 lembar dan 3x4 cm sebanyak 2 lembar
6. Scan Identitas Pemohon (KTP) atau Surat Keterangan Domisili di Tempat Tinggal sekarang
7. Scan Ijazah
8. Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib
melampirkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda) atau Pernyataan Praktik di
Sarana Milik Pemerintah
9. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
10. Surat persetujuan pimpinan (Bagi Pemohon yang bekerja di Sarana Fasyankes Pemerintah saja) Untuk
Pengajuan SIP Tambahan atau Surat Pernyataan untuk Praktik Mandiri bagi yang mengajukan Permohonan
Praktik Mandiri
11. Surat Keterangan Pimpinan atau Atasan Langsung sarana tempat praktik (berkop surat dan cap sarana) (hanya
wajib untuk Praktik Sarana)
12. Scan Surat Izin sarana Fasyankes atau scan izin lokasi, izin operasional, atau NIB dari OSS (PTSP) bagi izin
sarana fasyankes yang sudah di proses
13. Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/ Fasyankes (Sarana)
14. SIP kesatu (untuk pengajuan SIP kedua), SIP Kesatu dan Kedua (Untuk pengajuan SIP Ketiga) (wajib untuk di
Sarana Fasyankes Pemerintah)
15. Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 Demikian
surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Batam, 10 November 2022

Saya Yang Memohon

(drg. Linawaty Masengi)