PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

PROVISION OF MEDICAL INFORMATION

Dokter Pemberi Informasi 1.
Doctor Who Gives Explanation 2
3.

Penerima Informasi NAMA HUBUNGAN KELUARGA

Information Receiver Name Relationship
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Kondisi Pasien
Patient’s condition

Diagnosis
Diagnosis
Tindakan/perawatan yang akan Extraksi Gigi Permanen
dilakukan / Proposed Treatment

Tatacara 1. Blok anastesi Mandibula//infiltrasi

Procedure will be performed 2Goyangkan gigi dengan bein
3.Cabut/tarik gigi dengan tang gigi

Tujuan/indikasi & manfaat tindakan 1. Menghilangkan fokus infeksi

tersebut Purpose/Indication &
potential benefits of the prosedure
Risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
Risks and complications those
might happened
2. Untuk keperluan pembuatan gigi palsu
3. Untuk mendapatkan ruangan pada perawatan orthodontik
4. Gigi sudah goyang
1.Pendarahan
2.Fraktur (mahkota,akar)
3.dislokasi mandibula
4.Pembengkakan, dry socket

Alternatif perawatan/tindakan lain Perawatan saluran akar ( Endodontik)

Alternative therapy

Prognosis Baik
Prognosis
Masalah yang mungkin timbul selama 1. Infeksi
pemulihan 2.Bengkaka,sariawan.
Possible problems related to recovery 3.Demam, mual, muntah
4.gigi lebih sensitf dan susah menelan
Akibat yang mungkin terjadi jika tidak 1. infeksi bisa menyebar ke jaringan lunak ke pipi atau ke leher.
dilakukan tindakan / perawatan 2. Bau mulut
The possible results of non 3. kehilangan tulang
treatmentsInfeksi 3. lubang gigi brtambah besar