PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

PROVISION OF MEDICAL INFORMATION

Dokter Pemberi Informasi 1.
Doctor Who Gives Explanation 2
3.

Penerima Informasi NAMA HUBUNGAN KELUARGA

Information Receiver Name Relationship
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Kondisi Pasien
Patient’s condition

Diagnosis
Diagnosis
Tindakan/perawatan yang akan Extraksi Gigi Sulung
dilakukan / Proposed Treatment

Tatacara 1. Topikal anastesi

Procedure will be performed 2. Menggunakan kapas tekan gusi,dengan tang gigi cabut giginya.
3. Gigit tampon

Tujuan/indikasi & manfaat tindakan 1. Agar gigi Pengganti dapat tumbuh dengan sempurna dan tidak berjejal
tersebut Purpose/Indication & 2. Gigi sudah goyang
potential benefits of the prosedure 3. Gigi baru sudah tumbuh yang lama belum lepas

Risiko dan komplikasi yang 1.Pendarahan

mungkin terjadi 2. Nyeri
Risks and complications those 3. rongga mulut tidak nyaman
might happened

Alternatif perawatan/tindakan lain Perawatan saluran akar ( Endodontik)

Alternative therapy

Prognosis Baik
Prognosis
Masalah yang mungkin timbul selama 1. Infeksi
pemulihan 2.Bengkaka,sariawan.
Possible problems related to recovery 3.Demam, mual, muntah
4.gigi lebih sensitf dan susah menelan
Akibat yang mungkin terjadi jika tidak 1.Gigi berjejal
dilakukan tindakan / perawatan 2. letak gigi tidak beraturan
The possible results of non
treatmentsInfeksi