PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No. Kode :
No. Revisi : 03
SOP
Tgl. Terbit : 30 April 2021
Halaman : 1 dari 3

UPTD PUSKESMAS drg. ADE KUSMANINGSIH

SUMBERJAMBE NIP. 19800211 200801 2 015

1. Pengertian Pencabutan gigi permanen adalah pencabutan yang dilakukan

pada gigi permanen atau gigi tetap dengan adanya indikasi
pencabutan sebagai berikut ;
a. Gigi yang mahkotanya sudah rusak dan tidak dapat diperbaiki
secara konservasi
b. Gigi gangren pulpa yang tidak dapat dilakukan perawatan
endodontia
c. Gigi yang telah goyang dan tidak dapat lagi dirawat dengan
perawatan periodontia
d. Gigi yang merupakan kausa dari inflamasi
e. Gigi yang dicabut dengan alasan perlunya perawatan
orthodontia
f. Gigi yang diperlukan untuk perawatan protesa
g. Gigi yang berlebihan (dens supernumeralis)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menangani
pasien di Poli Gigi dengan kondisi gigi permanen atas atau bawah
dengan indikasi pencabutan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sumberjambe No;
/SK/PKM- tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT. Pukesmas
Sumberjambe selama Pandemi Covid-19
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi
2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, 2007
3. Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pada Masa Adaptasi
Kebiasaan Baru Tahun 2021
5. Alat & Bahan Alat :
1. Oral Diagnostik Set
2. Tang Cabut Dewasa,
Bahan :
1. APD (Head Cap, Masker, Face Shield, Sarung Tangan, Gown)
2. Kapas, tampon, povidin iodine 1%, anastesi topical/ infiltrasi
6. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan dan memakai APD lengkap
langkah 2. Petugas menyiapkan alat diagnostik set dan gelas kumur
dengan air yang diberi larutan povidin iodine 1%
3. Petugas memanggil pasien sesuai urutan, pengantar maksimal
1 orang
4. Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur air yang diberi
larutan povidin iodine 1% selama 30 detik
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
6. Menegakkan diagnosa
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
UPTD PUSKESMAS No. Kode :
SUMBERJAMBE
No. Revisi : 03
SOP
Tgl. Terbit : 30 April 2021
Halaman : 2 dari 3

7. Menjelaskan pada pasien/keluarga pasien tentang perawatan

yang akan dilakukan
8. Meminta kepada pasien/keluarga pasien untuk menandatangani
surat persetujuan/penolakan tindakan
9. Mengukur tekanan darah pada pasien dewasa
10. Menyiapkan alat dan bahan untuk tindakan pencabutan gigi
11. Melakukan anestesi infiltrasi pada mucosa sekitar gigi yang
akan dicabut atau melakukan anastesi topikal bila gigi sudah
goyang derajat 3 atau 4
12. Melakukan manipulasi pencabutan gigi
a. Manipulasi dengan menggunakan tang pencabutan gigi
dengan cara mulut tang mencangkup gigi sedalam mungkin
dan sejajar dengan poros gigi :
I. Pada gigi berakal tunggal (incisvus dan caninus) lakukan
gerakan rotasi (gerakan memutar) dan ekstraksi (gerakan
menarik gigi dari alveolus)
II. Pada gigi berakar dua atau tiga, lakukan gerakan luksasi
(arah labio/palatinal) dan ekstraksi (gerakan menarik gigi
dari alveolus)
b. Manipulasi dengan menggunakan bein :
I. Gerakan elevasi (gerakan mengungkit), ujung bein
diletakkan diantara akar gigi dengan tulang alveolus untuk
melonggarkan akar dari alveolus
II. Gerakan ekstraksi, ujung elevator yang lurus didorongkan
diantara akar gigi dan tulang alveolus sambil mengadakan
gerakan rotasi dari elevator
13. Meletakkan tampon kapas pada luka bekas pencabutan gigi
14. Menuliskan resep obat (analgetik, vitamin C, bila diperlukan
antibiotik)
15. Memberikan instruksi sesudah pencabutan gigi :
i. Menggigit tampon selama 2 jam dan tidak boleh
berkumur-kumur
ii. Tidak boleh menyentuh/menghisap luka bekas
pencabutan gigi
16. Memberitahukan pasien untuk kontrol jika terjadi pendarahan
setelah 2 jam atau luka masih terasa sakit dalam 3-5 hari
7. Diagram Alir -
(jika
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
UPTD PUSKESMAS No. Kode :
SUMBERJAMBE
No. Revisi : 03
SOP
Tgl. Terbit : 30 April 2021
Halaman : 3 dari 3

dibutuhkan)
8. Unit terkait Poli Gigi
9. Dokumen Kartu Rawat Jalan, Register Poli Gigi, Inform Consent, Resep (jika
terkait dibutuhkan)

10. Rekaman Historis Perubahan

N Tanggal mulai
Yang Di Ubah Isi Perubahan
o diberlakukan
1. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas 30 April 2021
Sumberjambe No; /SK/PKM-BTP/2017
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT .
Pukesmas Sumberjambe selama Pandemi
Covid-19
2. Referensi Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Gigi dan 30 April 2021
Mulut di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Tahun
2021
3. Alat dan Bahan : 30 April 2021
Bahan 1. APD (Head Cap, Masker, Face Shield,
Sarung Tangan, Gown)
2. Kapas, tampon, povidin iodine 1%, anastesi
topical/ infiltrasi
4. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan dan memakai APD 30 April 2021
langkah lengkap
2. Petugas menyiapkan alat diagnostik set dan
gelas kumur dengan air yang diberi larutan
povidin iodine 1%
3. Petugas memanggil pasien sesuai urutan,
pengantar maksimal 1 orang
4. Petugas mengintruksikan pasien untuk
berkumur air yang diberi larutan povidin
iodine 1% selama 30 detik
5. Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan