PENCABUTAN GIGI DENGAN

ANESTESI INFILTRASI
No.
:S0P.VII/206.8/UKP/
Dokumen
1/2017
No.
SOP :-
Revisi
Tanggal
: 31-01-2017
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Andre Setya K
Kalikajar I NIP.197805242008011022

1. Pengertian 1. Pencabutan gigi permanen dengan anestesi injeksi adalah

tindakan melepaskan gigi permanen dari socketnya di rongga
mulut dengan anestesi injeksi untuk rahang atas.
2. Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi
rasa pada tempat yang dituju.
3. Anestesi infiltrasi adalah cara anestesi dengan menginsersikan
jarum / spuit berisi larutan anestesikum tertentu ke dalam
jaringan yang dituju untuk.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah kerja bagi dokter gigi
dan perawat gigi dalam melaksanakan pencabutan gigi permanen
dengan anestesi infiltrasi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kalikajar Nomor
UKP.VII/067/SK/I/2017 Tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas
Kalkajar 1
4. Referensi 1. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen. 1996.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02 Tahun
2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
5. Prosedur 1. Petugas mencuci tangan, menggunakan alat perlindungan diri
level 3 (masker N95, sarung tangan, gown, faceshield,sepatu
tertutup).
2. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan,
3. Petugas melakukan desinfeksi sekitar gigi yang akan dicabut
dan area yang akan dianestesi dengan Povidon Iodida 2%,
4. Petugas mengambil spuit dan mengisinya dengan larutan
anestetikum
5. Petugas menginsersikan jarum pada mucobucal fold bagian
bukal / labial dan lingual / palatal dari gigi yang akan dicabut,
6. Petugas melakukan aspirasi
7. Petugas mendeponirkan larutan anestetikum sebanyak 0,5 cc
pada setiap tempat insersi jarum
8. Petugas menginstruksikan pada pasien untuk menunggu 5
menit untuk melihat reaksi anestetikum
9. Petugas menanyakan pada pasien apakah pipi / bibir / lidah
sudah terasa baal (teranestesi) atau belum
10. Petugas melakukan sondasi di sekeliling servikal
11. Petugas memisahkan gigi dari gusi dengan bein
12. Petugas mengambil tang sesuai dengan gigi yang akan
dicabut
13. Petugas melakukan aplikasi tang, yaitu menempatkan paruh
tang dengan baik,
14. Petugas melakukan adaptasi tang yang dilanjutkan dengan
tekanan cengkeram,
15. Petugas melakukan gerakan luksasi sambil ditarik ke arah
bukal / labial dan lingual / palatinal sampai gigi keluar dari
soketnya,
16. Petugas memeriksa socket untuk mengetahui ada tidaknya
jaringan patologis, fraktur, atau debris,
17. Petugas memberi obat atau bahan untuk menghentikan
perdarahan (spon gelatin hemostatik) atau melakukan jahitan,
bila diperlukan,
18. Petugas melakukan kompresi alveolus dengan tekanan jari,
19. Petugas melakukan penekanan alveolus menggunakan kapas
dengan Povidon Iodida 2% di atas socket dan digigit oleh
pasien,
20. Petugas memberikan instruksi setelah pencabutan, yaitu :
a. Menggigit kapas selama 30 menit atau sampai darah
berhenti keluar,
b. Mengompres dingin pada pipi, kalau perlu diulang
beberapa kali (lamanya cukup 10 menit),
c. Jangan sering meludah dan berkumur,
d. Jangan makan di sisi yang baru dicabut,
e. Menghindari makanan dan minuman hangat atau panas,
hindari juga makanan dan minuman yang mengandung
alkohol,
f. Jangan memegang atau mengkorek bekas luka,
g. Jangan melakukan gerakan menghisap atau menyedot
(termasuk merokok),
h. Minum obat yang diberikan dokter gigi sesuai aturan,
i. Bila perdarahan atau rasa sakit berlanjut, segera kembali
ke dokter gigi.
21. Petugas memberikan Antibiotik dan analgetik sesuai dengan
indikasi (tidak selalu diberikan),
a. Amoxicillin
dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB sehari
dosis dewasa/ anak BB > 20 kg : 250-500 mg
waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
b. Erythromycin
dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 mg tiap 6 jam, 500 mg tiap 12 jam
c. Metronidazole
dosis dewasa : 7,5/kg BB ( ± 500 mg untuk BB 70 kg)
dosis maximal 4 gram/hari
waktu pemberian : 3x sehari selama 7-10 hari
d. Paracetamol
Dosis anak 6-12 tahun : 250-500 mg
Dosis dewasa : 500 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
e. Asam Mefenamat
Dosis dewasa : 250-500 mg sehari
Waktu pemberian : 2-3 x sehari
f. Diclofenac
Dosis anak > 14 tahun : 75-100 mg sehari
Dosis dewasa : 100-200 mg sehari
Waktu pemberian : 2-3 x sehari
g. Ibuprofen
Dosis dewasa : 200-400 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
 h. Altalgin
Dosis dewasa : 250 -500 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari

6. Unit Terkait : Pelayanan Gigi

7. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
1. Petugas mencuci Petugas mencuci tangan, 1 Januari 2021
tangan, menggunakan menggunakan alat
alat perlindungan diri perlindungan diri dengan
dengan masker,sarung masker N95, sarung tangan,
tangan. gown, faceshield,sepatu
tertutup.
 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI
INFILTRASI
No. :
Puskesmas Dokumen DT.VII/206.8/UKP/I/2017
Kalikajar I No.
DAFTAR :-
Revisi dr.Andre Setya K
TILIK
Tanggal
: 31/01/2017
Terbit
Halaman : 1/2

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menggunakan alat perlindungan diri
level 3 (masker N95, sarung tangan, gown,
faceshield,sepatu tertutup).
2. Apakah perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan
yang diperlukan
3. Apakah Petugas melakukan desinfeksi sekitar gigi yang
akan dicabut dan area yang akan dianestesi
dengan povidon iodida 2%
4. Apakah Petugas mengambil spuit dan mengisinya
dengan larutan anestetikum
5. Apakah Petugas menginsersikan jarum pada mucobucal
fold bagian bukal / labial dan lingual / palatal dari
gigi yang akan dicabut
6. Apakah Petugas melakukan aspirasi
7. Apakah Petugas mendeponirkan larutan anestetikum
sebanyak 0,5 cc pada setiap tempat insersi jarum
8. Apakah Petugas menginstruksikan pada pasien untuk
menunggu 5 menit untuk melihat reaksi
anestetikum
9. Apakah Petugas menanyakan pada pasien apakah pipi /
bibir / lidah sudah terasa baal (teranestesi) atau
belum
10. Apakah Petugas melakukan sondasi di sekeliling servikal
11. Apakah Petugas memisahkan gigi dari gusi dengan bein
12. Apakah Petugas mengambil tang sesuai dengan gigi
yang akan dicabut
13. Apakah Petugas melakukan aplikasi tang, yaitu
menempatkan paruh tang dengan baik
14. Apakah Petugas melakukan adaptasi tang yang
dilanjutkan dengan tekanan cengkeram
15. Apakah Petugas melakukan gerakan luksasi sambil
ditarik ke arah bukal / labial dan lingual / palatinal
sampai gigi keluar dari soketnya.
 16. Apakah Petugas memeriksa socket untuk mengetahui
ada tidaknya jaringan patologis, fraktur, atau
debris
17. Apakah Petugas memberi obat atau bahan untuk
menghentikan perdarahan (spon gelatin
hemostatik) atau melakukan jahitan, bila
diperlukan
18. Apakah Petugas melakukan kompresi alveolus dengan
tekanan jari
19. Apakah Petugas melakukan penekanan alveolus
menggunakan kapas dengan povidon iodida 2%
di atas socket dan digigit oleh pasien
20. Apakah Petugas memberikan instruksi setelah
pencabutan
21. Apakah Petugas memberikan Antibiotik dan analgetik
sesuai dengan indikasi
CR : …………………………%.
Kalikajar,……………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………………………….)