PENCABUTAN GIGI DENGAN

ANESTESI INFILTRASI
: 440/
No.
/Pusk.SKHJ
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/4
Puskesmas dr. Sri Suwanti
Sukoharjo 1 NIP. 19700706 200212 2 008

1. Pengertian : a. Pencabutan gigi permanen dengan anestesi injeksi adalah

tindakan melepaskan gigi permanen dari socketnya di rongga
mulut dengan anestesi injeksi untuk rahang atas.
b. Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi
rasa pada tempat yang dituju.
c. Anestesi infiltrasi adalah cara anestesi dengan menginsersikan
jarum / spuit berisi larutan anestesikum tertentu ke dalam
jaringan yang dituju untuk.
2. Tujuan : Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
melaksanakan pencabutan gigi permanen dengan anestesi
infiltrasi.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Sukoharjo I Nomor
………………………………….. Tentang Pelayanan Medis
4. Referensi : a. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen. 1996.
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi.
5. Prosedur : a. Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien
untuk mengisi dan manandatangani Informed consent,
b. Dokter gigi dan perawat gigi menggunakan alat perlindungan diri
level 2 dengan mencuci tangan, menggunakan masker,
menggunakan pelindung kepala, menggunakan pelindung mata,
memakai gown dan memakai sarung tangan,
c. Perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan,
d. Dokter gigi melakukan desinfeksi sekitar gigi yang akan dicabut
dan area yang akan dianestesi dengan Povidon Iodida 2%,
e. Perawat gigi mengambil spuit dan mengisinya dengan larutan
anestetikum
f. Dokter gigi menginsersikan jarum pada mucobucal fold bagian
bukal / labial dan lingual / palatal dari gigi yang akan dicabut,
g. Dokter gigi melakukan aspirasi,
h. Dokter gigi mendeponirkan larutan anestetikum sebanyak 0,5 cc
pada setiap tempat insersi jarum,
i. Dokter gigi menginstruksikan pada pasien untuk menunggu 5
menit untuk melihat reaksi anestetikum,
j. Dokter gigi menanyakan pada pasien apakah pipi / bibir / lidah
sudah terasa baal (teranestesi) atau belum,
k. Dokter gigi melakukan sondasi di sekeliling servik,
l. Dokter gigi memisahkan gigi dari gusi dengan bein,
m.Dokter gigi mengambil tang sesuai dengan gigi yang akan
dicabut,
n. Dokter gigi melakukan aplikasi tang, yaitu menempatkan paruh
tang dengan baik,
o. Dokter gigi melakukan adaptasi tang yang dilanjutkan dengan
tekanan cengkeram,
p. Dokter gigi melakukan gerakan luksasi sambil ditarik ke arah
bukal / labial dan lingual / palatinal sampai gigi keluar dari
soketnya,
q. Dokter gigi memeriksa socket untuk mengetahui ada tidaknya
jaringan patologis, fraktur, atau debris,
r. Dokter gigi memberi obat atau bahan untuk menghentikan
perdarahan (spon gelatin hemostatik) atau melakukan jahitan,
bila diperlukan,
s. Dokter gigi melakukan kompresi alveolus dengan tekanan jari,
t. Dokter gigi melakukan penekanan alveolus menggunakan kapas
dengan Povidon Iodida 2% di atas socket dan digigit oleh pasien,
u. Perawat gigi memberikan instruksi setelah pencabutan, yaitu :
1) Menggigit kapas selama 30 menit atau sampai darah
berhenti keluar,
2) Mengompres dingin pada pipi, kalau perlu diulang beberapa
kali (lamanya cukup 10 menit),
3) Jangan sering meludah dan berkumur,
4) Jangan makan di sisi yang baru dicabut,
5) Menghindari makanan dan minuman hangat atau panas,
hindari juga makanan dan minuman yang mengandung
alkohol,
6) Jangan memegang atau mengkorek bekas luka,
7) Jangan melakukan gerakan menghisap atau menyedot
(termasuk merokok),
8) Minum obat yang diberikan dokter gigi sesuai aturan,
9) Bila perdarahan atau rasa sakit berlanjut, segera kembali ke
dokter gigi.
v. Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik sesuai dengan
indikasi (tidak selalu diberikan),
1) Amoxicillin
dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB sehari
dosis dewasa/ anak BB > 20 kg : 250-500 mg
waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh kuman gram - &
gram +
Kontra Indikasi :
- pasien yang hipersensitif terhadap penisilin dan
Derivatnya
2) Erythromycin
dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 mg tiap 6 jam, 500 mg tiap 12 jam
cara pemberian : diminum dengan air sesudah makan
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram - &
gram +
- untuk penderita yang alergi penisilin
Kontra Indikasi :
- pasien yang hipersensitif terhadap erythromycin
pada penderita periodontal hepar
3) Tetrasiklin
dosis anak > 8 tahun (BB < 45 kg) : 25-50 mg/kg BB
sehari
dosis dewasa : 250 - 500 mg
waktu pemberian : tiap 6 jam (4x1)
cara pemberian : diminum dengan air sebelum makan
(pada saat perut kosong)
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram +
aerob
Kontra Indikasi :
- wanita hamil dan anak-anak
4) Metronidazole
dosis dewasa : 7,5/kg BB ( ± 500 mg untuk BB 70 kg)
dosis maximal 4 gram/hari
waktu pemberian : 3x sehari selama 7-10 hari
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh bakteri anaerob
- untuk abses bisa dikombinasikan dengan
amoxicillin
Kontra Indikasi :
- hipersensitif terhadap metronidazole
- wanita hamil yang menderita trichomoniasis pada
trimester I
- pasien yang mempunyai penyakit SSP aktif &
riwayat penyakit “blood discrasia”
5) Paracetamol
Dosis anak 6-12 tahun : 250-500 mg
Dosis dewasa : 500 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
Cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi : analgetik-antipiretik
Kontra indikasi :
- gangguan fungsi hati yang berat
- penderita tukak lambung
6) Diclofenac
Dosis anak > 14 tahun : 75-100 mg sehari
Dosis dewasa : 100-200 mg sehari
Waktu pemberian : 2-3 x sehari
Cara pemberian : ditelan utuh dengan air sebelum
makan
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
- hipersensitif terhadap obat ini
- penderita tukak lambung/ saluran cerna
- anak-anak < 14 tahun, wanita hamil&menyusui
 7) Ibuprofen
Dosis dewasa : 200-400 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
Cara pemberian : diberikan bersama makanan/ susu
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
- wanita hamil dan menyusui
- punya riwayat penyakit saluran cerna bagian
atas (ulcus peptic)
- gangguan fungsi ginjal
- Gangguan pembuluh darah
- Asma
- Gagal jantung, hipertensi
- lupus eritematosus sistemik

6. Diagram Alir :
Petugas memberikan
informed concent

Petugas PRG DRG DRG melakukan

menggunakan mempersiapkan mendesinfeksi anestesi
APD alat & bahan sekitar gigi

DRG mengaplikasikan DRG memisahkan DRG melakukan DRG memeriksa efek

tang gigi dg gusi sondasi di anestesi
menggunakan sekeliling servik
bein

DRG melakukan DRG melakukan DRG memeriksa

adpatasi tang gerakan pencabutan socket

Ya
DRG member Perlu obat
obat anti anti
perdarahan perdarahan

Tidak

DRG memberi resep

Selesai sesuai indikasi

7. Unit Terkait : Klinik Gigi & Mulut

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI
INFILTRASI
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.....................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau
wali pasien untuk mengisi dan manandatangani
informed consent ?
2. Apakah dokter gigi dan perawat gigi menggunakan alat
perlindungan diri ?
3. Apakah perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan
yang diperlukan ?
4. Apakah dokter gigi melakukan desinfeksi sekitar gigi yang
akan dicabut dan area yang akan dianestesi
dengan povidon iodida 2% ?
5. Apakah perawat gigi mengambil spuit dan mengisinya
dengan larutan anestetikum ?
6. Apakah dokter gigi menginsersikan jarum pada
mucobucal fold bagian bukal / labial dan lingual /
palatal dari gigi yang akan dicabut ?
7. Apakah dokter gigi melakukan aspirasi ?
8. Apakah dokter gigi mendeponirkan larutan anestetikum
sebanyak 0,5 cc pada setiap tempat insersi jarum
?
9. Apakah dokter gigi menginstruksikan pada pasien untuk
menunggu 5 menit untuk melihat reaksi
anestetikum ?
10. Apakah dokter gigi menanyakan pada pasien apakah pipi
/ bibir / lidah sudah terasa baal (teranestesi) atau
belum ?
11. Apakah dokter gigi melakukan sondasi di sekeliling servik
?
12. Apakah dokter gigi memisahkan gigi dari gusi dengan
bein ?
13. Apakah dokter gigi mengambil tang sesuai dengan gigi
yang akan dicabut ?
14. Apakah dokter gigi melakukan aplikasi tang, yaitu
menempatkan paruh tang dengan baik ?
15. Apakah dokter gigi melakukan adaptasi tang yang
dilanjutkan dengan tekanan cengkeram ?
16. Apakah dokter gigi melakukan gerakan luksasi sambil
ditarik ke arah bukal / labial dan lingual / palatinal
sampai gigi keluar dari soketnya ?
17. Apakah dokter gigi memeriksa socket untuk mengetahui
ada tidaknya jaringan patologis, fraktur, atau
debris ?
 18. Apakah dokter gigi memberi obat atau bahan untuk
menghentikan perdarahan (spon gelatin
hemostatik) atau melakukan jahitan, bila
diperlukan ?
19. Apakah dokter gigi melakukan kompresi alveolus dengan
tekanan jari ?
20. Apakah dokter gigi melakukan penekanan alveolus
menggunakan kapas dengan povidon iodida 2%
di atas socket dan digigit oleh pasien ?
21. Apakah dokter gigi/perawat gigi memberikan instruksi
setelah pencabutan ?
22. Apakah Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik
sesuai dengan indikasi ?
CR : …………………………%.
Sukoharjo ,……………………..
Pelaksana / Auditor

(…………………………………….)