PENUMPATAN GIGI FISSURE

SEALANT DENGAN SIK

No.
:
Dokumen
No.
:1
SOP Revisi
Tanggal
: 31-01-2017
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Andre Setya K
Kalikajar I NIP.197805242008011022

1. Pengertian 1. Penumpatan gigi fissure sealant dengan SIK adalah tahap-tahap

penumpatan gigi dengan fissure sealant baik pada gigi permanen
maupun gigi susu.
2. Penumpatan gigi adalah tindakan konservasi gigi dimana pulpa
masih vital dan tidak terbuka.
3. Fissure sealant adalah tindakan pencegahan karies gigi secara
dini, dengan cara penutupan (sealing) pada pit dan fissure yang
dalam.
4. SIK adalah bahan tambal gigi yang bersifat adhesif (melekat
secara kimia pada permukaan gigi).
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah kerja bagi dokter gigi
dan perawat gigi dalam melakukan penumpatan gigi fissure sealant
dengan SIK.
3. Kebijakan

4. Referensi 1. Kapita Selekta kedokteran, edisi ketiga, jilid pertama, Penerbit :

Media Aesculapius FKUI, 2001.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02 Tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
5. Prosedur 1. Petugas melakukan identifikasi menggunakan nama, tanggal
lahir/umur dan alamat pasien
2. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan,
3. Petugas melakukan tindakan profilaksis pada gigi yang akan
dilakukan fissure sealant menggunakan pasta gigi dan pumish
yang diaplikasikan menggunakan brush.
4. Petugas membersihkan permukaan gigi dengan cotton pellet
yang telah dibasahi dengan air,
5. Petugas membersihkan debris dengan hati-hati dari tempat-
tempat terdalam pit dan fissure dengan sonde atau ekskavator
(instrumen tangan),
6. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll (daerah kerja dalam
mulut harus tetap kering),
7. Petugas memberi dentin conditioner selama 10 – 15 detik pada
pit dan fissure,
8. Petugas mencuci segera pit dan fissure dengan cotton pellet
basah sebanyak 2 – 3 kali,
9. Petugas mengeringkan pit dan fissure
10. Petugas mengaduk powder dan liquid SIK selama 30 detik,
11. Petugas mengaplikasikan SIK ke seluruh permukaan pit dan
fissure,
12. Petugas mengoleskan sedikit vaselin atau cocoa butter
menggunakan mikrobrush/cotton pelet
 13. Petugas membuang kelebihan bahan dengan ekskavator
14. Petugas menunggu 1-2 menit sampai bahan keras, sambil
menjaga agar gigi tetap kering
15. Petugas memeriksa gigitan dengan kertas artikulasi. Bila perlu
menyesuaikan sealant dengan carver
16. Petugas mengoles tambalan lagi dengan vaselin
17. Petugas memberi instruksi paska penumpatan :
a. jangan makan selama 1 jam
b. sisi gigi yang ditambal jangan digunakan untuk mengunyah
selama 24 jam
18. Petugas mendokumentasikan hasil pelayanan kesehatan gigi
dan mulut dalam elektronik rekam medis (ERM).
19. Petugas mendokumentasikan hasil pelayanan kesehatan gigi
dan mulut di buku register poli gigi dan mulut.

6. Unit Terkait Pelayanan gigi

7. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
1. Penambahan prosedur Petugas melakukan tindakan 2 Januari 2020
fissure sealant profilaksis pada gigi yang akan
dilakukan fissure sealant
menggunakan pasta gigi dan
pumish yang diaplikasikan
menggunakan brush.

2. Petugas mengoleskan Petugas mengoleskan sedikit 2 Januari 2020

sedikit vaseline pada vaselin atau cocoa butter
bagian sarung tangan menggunakan mikrobrush/cotton
yang menutupi jari pelet
telunjuk
3. Point 18 Petugas mendokumentasikan 30 Juni 2020
mendokumentasikan ke hasil pelayanan kesehatan gigi
ERM dan mulut dalam elektronik rekam
medis (ERM).

4. Penambahan point no 1 Penambahan point 1 identifikasi 30 September

identifikasi pasien dan pasien menggunakan nama, 2022
tanggal lahir/umur dan alamat
pasien.
 PENUMPATAN GIGI FISSURE SEALANT
DENGAN SIK
No.
:
Puskesmas Dokumen
Kalikajar I No.
DAFTAR :1
Revisi
TILIK dr.Andre Setya K
Tanggal
: 31/01/2017
Terbit
Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan identifikasi menggunakan
nama, tanggal lahir/umur dan alamat pasien
2. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
diperlukan
3. Apakah Petugas melakukan tindakan profilaksis pada
gigi yang akan dilakukan fissure sealant
menggunakan pasta gigi dan pumish yang
diaplikasikan menggunakan brush
4. Apakah Petugas membersihkan permukaan gigi dengan
cotton pellet yang telah dibasahi dengan air
5. Apakah Petugas membersihkan debris dengan hati-hati
dari tempat-tempat terdalam pit dan fissure
dengan sonde atau ekskavator (instrumen
tangan)
6. Apakah Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll
(daerah kerja dalam mulut harus tetap kering)
7. Apakah Petugas memberi dentin conditioner selama
10 – 15 detik pada pit dan fissure
8. Apakah Petugas mencuci segera pit dan fissure dengan
cotton pellet basah sebanyak 2 – 3 kali
9. Apakah Petugas mengeringkan pit dan fissure
10. Apakah Petugas mengaduk powder dan liquid SIK
selama 30 detik
11. Apakah Petugas mengaplikasikan SIK ke seluruh
permukaan pit dan fissure
12. Apakah Petugas mengoleskan sedikit vaselin atau
cocoa butter menggunakan mikrobrush/cotton
pelet
13. Apakah Petugas membuang kelebihan bahan dengan
ekskavator
14. Apakah Petugas menunggu 1 – 2 menit sampai bahan
keras, sambil menjaga agar gigi tetap kering
15. Apakah Petugas memeriksa gigitan dengan kertas
artikulasi. bila perlu menyesuaikan sealant
dengan carver
16. Apakah Petugas mengoles tambalan lagi dengan
vaselin

17. Apakah Petugas memberi instruksi pasca penumpatan :

a. jangan makan selama 1 jam
b. sisi gigi yang ditambal jangan digunakan
untuk mengunyah selama 24 jam
18. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dalam elektronik
rekam medis (ERM).

19. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pelayanan

kesehatan gigi dan mulut di buku register poli
gigi dan mulut.

CR : …………………………%.

Kalikajar,……………………..
Pelaksana / Auditor

(..........................)