KONSERVASI GIGI

Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :1/4
PEMERINTAH
DESY HARTINI
KABUPATEN
NIP 198112132010012015
PURBALINGGA
Konservasi gigi adalah perawatan untuk mempertahankan gigi lebih lama dan
1. Pengertian tindakan proteksi spesifik pada elemen gigi yang memiliki resiko terjadinya karies lebih
tinggi serta melakukan restorasi pada gigi yang telah mengalami karies.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan konservasi gigi
2. Tujuan di BP Gigi.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar Nomor
1. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, 2012,
Pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas, Jakarta:
4. Referensi Kementerian Kesehatan RI.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentangPanduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
1. Alat :
a. Dental Unit
b. Diagnostic set
c. Set peralatan konservasi
d. Bor untuk preparasi
e. Alat poles
f. Alat tulis
5. Alat dan 2. Bahan :
Bahan
a. Alat Pelindung Diri (Sarung tangan dan masker)
b. Gelas kumur
c. Antiseptik dan Desinfektan (Alkohol 70%)
d. Kapas steril (cotton roll, cotton pellet)
e. Bahan tumpatan sementara (cavitron)
f. Obat endodontik (eugenol, TKF, CHKM)
g. Bahan tumpat tergantung letak dan macam giginya (GIC, resin komposit)
1. Penumpatan sementara
a. Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
b. Petugas BP Gigi melakukan anamnesis
c. Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
d. Petugas BP Gigi melakukan pemeriksaan ekstra dan intra oral
e. Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut, kemudian petugas BP Gigi
membersihkan jaringan infeksi (jaringan lunak dan warna coklat/hitam harus
dibuang sampai gigi terlihat putih)
f. Isolasi daerah sekitar gigi, tidak boleh terkena saliva
g. Petugas BP Gigi mengeringkan kavitas dengan kapas steril
h. Jika kavitas cukup dalam dan gigi terasa ngilu, maka petugas BP Gigi
mengaplikasikan obat endodontik sebelum ditumpat sementara
i. Petugas BP Gigi memeriksa oklusi pasien
j. Petugas BP Gigi menginstruksikan pada pasien untuk kembali 1 minggu
kemudian untuk kontrol dan jika tidak ada keluhan dapat ditumpat permanen
6. Langkah- k. Pasien pulang dan petugas BP gigi mendokumentasikan pada rekam medis.
langkah dan
prosedur 2. Penumpatan dengan Glass Ionomer Cement (GIC)
a. Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
b. Petugas BP Gigi melakukan anamnesis
c. Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
d. Petugas BP Gigi melakukan pemeriksaan ekstra dan intra oral
e. Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut, kemudian petugas BP Gigi
membersihkan jaringan infeksi (jaringan lunak dan warna coklat/hitam harus
dibuang sampai gigi terlihat putih)
f. Keringkan kavitas dengan kapas kecil
g. Oleskan dentin conditioner
h. Cuci/bilas dengan air yang mengalir
i. Isolasi daerah sekitar gigi
j. Keringkan kavitas sampai keadaan lembab/moist (tidak boleh sampai kering
sekali/ berubah warna kusam/doff)
k. Aduk bahan GIC sesuai dengan panduan pabrik (rasio powder terhadap liquid
harus tepat, dan cara mengaduk harus sampai homogen)

1
 KONSERVASI GIGI

Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 2/4
PEMERINTAH
DESY HARTINI
KABUPATEN
NIP 198112132010012015
PURBALINGGA
l. Aplikasikan bahan yang telah diaduk pada kavitas
m. Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi
n. Aplikasi bahan lalu diamkan selama 1-2 menit sampai setting time selesai
o. Rapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis menggunakan
articulating paper
p. Di bagian oklusal dapat di bantu dengan celluloid strip atau tekan dengan jari
menggunakan sarung tangan
q. Poles
r. Pasien pulang dan petugas BP gigi mendokumentasikan pada rekam medis.

3. Penumpatan dengan Resin Komposit (RK)

a. Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
b. Petugas BP Gigi melakukan anamnesis
c. Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
d. Petugas BP Gigi melakukan pemeriksaan ekstra dan intra oral
e. Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut, kemudian petugas BP Gigi
membersihkan jaringan infeksi (jaringan lunak dan warna coklat/hitam harus
dibuang sampai gigi terlihat putih)
f. Jaringan email yang tidak di dukung dentin harus dihilangkan
g. Keringkan kavitas dengan kapas kecil
h. Aplikasikan ETSA asam selama 30 detikatau sesuai petunjuk penggunaan
i. Cuci/bilas dengan air yang mengalir
j. Isolasi daerah sekitar gigi
k. Keringkan sampai keadaan lembab/moist (tidak boleh sampai kering
sekali/berubah warna kusam/doff)atau sesuai petunjuk penggunaan
l. Oleskan bonding/adhesive generasi V, kemudian di angin-anginkan (tidak
langsung dekat kavitas), dilakukan penyinaran dengan light curing unit selama 10-
20 detik
m. Aplikasikan packable resin komposit dengan sistem layer by layer/ selapis demi
selapis dengan ketebalan lapisan maksimal 2 mm, setiap lapisan dilakukan
penyinaran dengan light curing unit selama 10-20 detik
n. Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi
o. Merapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis menggunakan
articulating paper
p. Poles (catatan: jika perlu komposit yang dibentuk dengan bantuan celluloid
strip(klas III) memungkinkan tidak perlu poles.)
q. Pasien pulang dan petugas BP gigi mendokumentasikan pada rekam medis.

1. Penumpatan Sementara
Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai nomor urut
Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung tan
Petugas BP Gigi melakukan anamnesis

Petugas
Petugas BP Gigi membersihkan BP Gigi
jaringan melakukan pemeriksaan ekstra dan intra or
infeksi
Isolasi daerah sekitar gigi

7. Bagan Alur
Petugas BP Gigi mengeringkan kavitasBP
Petugas dengan kapas steril
Gigi mengaplikasikan obat endodontik sebelum ditumpat sementara
Petugas BP Gigi memeriksa oklusi pasien

Pasien pulang dan petugas

dokumentasi
Instruksi kontrol 1 minggu

2
 KONSERVASI GIGI

Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :¾
PEMERINTAH
DESY HARTINI
KABUPATEN
NIP 198112132010012015
PURBALINGGA
2. Penumpatan dengan GIC
Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai nomor urut
Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung tan
Petugas BP Gigi melakukan anamnesis

Keringkan kavitas dengan kapas kecil Petugas

Petugas BP Gigi membersihkan BP Gigi
jaringan melakukan pemeriksaan ekstra dan intra or
infeksi

Oleskan dentin conditioner Cuci/bilas dengan air yang mengalir Isolasi daerah sekitar gigi

Aduk bahan GIC sesuai dengan panduan pabrik (rasio powder terhadap liquid harus tepat, dan cara mengaduk harus sampai homogen)
Aplikasikan bahan yang telah diaduk pada kavitas Keringkan kavitas sampai keadaan lembab/moist (tidak boleh sampai kering sekali/ berub

Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi Rapikan

Aplikasi tepi-tepi
bahan kavitas,selama
lalu diamkan cek gigitan dengan
1-2 menit gigi antagonis
sampai menggunakan
setting time selesai a

Pasien pulang dan petugas dokumentasi

Di bagian oklusal dapat di bantu dengan celluloid strip atau tekan dengan jari menggunakan
Poles

3. Penumpatan dengan Resin Komposit

Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai nomor urut
Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung tan
Petugas BP Gigi melakukan anamnesis

Keringkan kavitas dengan kapas kecil Petugas

Petugas BP Gigi membersihkan BP Gigi
jaringan melakukan pemeriksaan ekstra dan intra or
infeksi

Aplikasikan ETSA asam selama 30 detik Cuci/bilas dengan air yang mengalir Isolasi daerah sekitar gigi

komposit dengan sistem layerOleskan

by layer/ bonding/adhesive generasi
selapis demi selapis dengan V, kemudian
ketebalan lapisan di angin-anginkan
maksimal (tidak
2 mm, setiap langsung
lapisan dekat
dilakukan kavitas),
penyinaran dilakukan
dengan penyinaran
light curing dengan
unit selama 10-20 light
detik curing unit se
Keringkan kavitas sampai keadaan lembab/moist (tidak boleh sampai kering sekali/ berub

Poles (catatan: jika perlu komposit yang dibentuk dengan bantuan celluloid strip(klas III) memu
Merapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis menggunakan articulating paper
Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi

Pasien pulang dan petugas

dokumentasi

3
 KONSERVASI GIGI

Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 4/4
PEMERINTAH
DESY HARTINI
KABUPATEN
NIP 198112132010012015
PURBALINGGA
8. Hal – hal yang
Cek oklusi sesudah penumpatan, jangan sampai mengganjal agar tumpatan lebih
perlu
tahan lama dan tidak merusak TMJ.
diperhatikan
9. Unit terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

10. Dokumen
terkait
1. Rekam medis
2. Catatan tindakan
11. Rekam
historis No Yang Diubah IsiPerubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
1 Poin 4 Referensi Referensi 22 November 2018

2 Poin 5 Alat dan Alat dan Bahan 22 November 2018

Bahan
3 Poin 6 Langkah- Langkah-langkah dan 22 November 2018
langkah dan prosedur
prosedur
4 Poin 7 Bagan Alur Bagan Alur 22 November 2018

4
 KONSERVASI GIGI (Penumpatan sementara)
No. Kode :
DAFTAR Terbitan :
No. Revisi :
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/3

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….

Nama Petugas : ………………………………………….
Ruang : ………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai dengan nomer

urut?
2. Apakah Petugas BP Gigi melakukan anamnesis?

3. Apakah Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung

tangan?
4. Apakah Petugas BP Gigi melakukan pemeriksaan ekstra dan intra
oral?
Apakah Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut, kemudian
5. petugas BP Gigi membersihkan jaringan infeksi (jaringan lunak dan
warna coklat/hitam harus dibuang sampai gigi terlihat putih)?
6. Apakah petugas BP gigi mengisolasi daerah sekitar gigi, agar tidak
terkena saliva?
7. Apakah Petugas BP Gigi mengeringkan kavitas dengan kapas steril?

8. Jika kavitas cukup dalam dan gigi terasa ngilu, apakah petugas BP
Gigi mengaplikasikan obat endodontik sebelum ditumpat sementara?
9. Apakah Petugas BP Gigi memeriksa oklusi pasien?

Apakah Petugas BP Gigi menginstruksikan pada pasien untuk kembali

10. 1 minggu kemudian untuk kontrol dan jika tidak ada keluhan dapat
ditumpat permanen?
11. Apakah Pasien pulang dan petugas BP gigi mendokumentasikan pada
rekam medis?

CR : …………………………%.

Karanganyar,……………………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

5
 KONSERVASI GIGI (Penumpatan dengan Glass Ionomer Cement (GIC)
No. Kode :
DAFTAR Terbitan :
No. Revisi :
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 2/3

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….

Nama Petugas : ………………………………………….
Ruang : ………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai dengan nomer

urut?
2. Apakah Petugas BP Gigi melakukan anamnesis?

3. Apakah Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung

tangan?
4. Apakah Petugas BP Gigi melakukan pemeriksaan ekstra dan intra
oral?
Apakah Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut, kemudian
5. petugas BP Gigi membersihkan jaringan infeksi (jaringan lunak dan
warna coklat/hitam harus dibuang sampai gigi terlihat putih)?
6. Apakah petugas BP Gigi mengeringkan kavitas dengan kapas kecil?

7. Apakah petugas BP Gigi mengoleskan dentin conditioner dan

cuci/bilas dengan air yang mengalir?
8. Apakah petugas BP Gigi mengisolasi daerah sekitar gigi?

Apakah petugas BP Gigi mengeringkan kavitas sampai keadaan

9. lembab/moist (tidak boleh sampai kering sekali/ berubah warna
kusam/doff)?
Apakah petugas BP Gigi mengaduk bahan GIC sesuai dengan
10. panduan pabrik (rasio powder terhadap liquid harus tepat, dan cara
mengaduk harus sampai homogen)?
11. Apakah petugas BP Gigi mengaplikasikan bahan yang telah diaduk
pada kavitas dan membentuk tumpatan sesuai anatomi gigi?
12. Apakah petugas BP Gigi mengaplikasi bahan lalu diamkan selama 1-2
menit sampai setting time selesai?
13. Apakah petugas BP Gigi merapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan
dengan gigi antagonis menggunakan articulating paper?
14. Apakah petugas BP Gigi membantu dengan celluloid strip atau tekan
dengan jari menggunakan sarung tangan di bagian oklusal?
15. Apakah petugas BP Gigi memoles tumpatan?

16. Apakah Pasien pulang dan petugas BP gigi mendokumentasikan pada

rekam medis?

Karanganyar,……………………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

6
 KONSERVASI GIGI (Penumpatan dengan Resin Komposit (RK)
No. Kode :
DAFTAR Terbitan :
No. Revisi :
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 3/3

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….

Nama Petugas : ………………………………………….
Ruang : ………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas BP Gigi memanggil pasien sesuai dengan nomer

urut?
2. Apakah Petugas BP Gigi melakukan anamnesis?

3. Apakah Petugas BP Gigi mencuci tangan dan menggunakan sarung

tangan?
4. Apakah Petugas BP Gigi melakukan pemeriksaan ekstra dan intra
oral?
Apakah Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut, kemudian
5. petugas BP Gigi membersihkan jaringan infeksi (jaringan lunak dan
warna coklat/hitam harus dibuang sampai gigi terlihat putih)?
6. Apakah Petugas BP Gigi mnghilangkan Jaringan email yang tidak di
dukung dentin?
7. Apakah Petugas BP Gigi mengeringkan kavitas dengan kapas kecil?

Apakah Petugas BP Gigi mengaplikasikan ETSA asam selama 30

8. detik atau sesuai petunjuk penggunaan dan Cuci/bilas dengan air yang
mengalir ?
9. Apakah Petugas BP Gigi mengisolasi daerah sekitar gigi?

Apakah Petugas BP Gigi mengeringkan sampai keadaan lembab/moist

10. (tidak boleh sampai kering sekali/berubah warna kusam/doff)atau
sesuai petunjuk penggunaan?
Apakah Petugas BP Gigi megoleskan bonding/adhesive generasi V,
11. kemudian di angin-anginkan (tidak langsung dekat kavitas), dilakukan
penyinaran dengan light curing unit selama 10-20 detik?
Apakah Petugas BP Gigi mengaplikasikan packable resin komposit
dengan sistem layer by layer/ selapis demi selapis dengan ketebalan
12. lapisan maksimal 2 mm, setiap lapisan dilakukan penyinaran dengan
light curing unit selama 10-20 detik dan membentuk tumpatan sesuai
anatomi gigi?
13. Apakah Petugas BP Gigi merapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan
dengan gigi antagonis menggunakan articulating paper?
Apakah Petugas BP Gigi memoles tumpatan? (catatan: jika perlu
14. komposit yang dibentuk dengan bantuan celluloid strip (klas III)
memungkinkan tidak perlu poles.)
15. Apakah Pasien pulang dan petugas BP gigi mendokumentasikan pada
rekam medis?

Karanganyar,……………………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)