Nomor :

Revisi ke : 03
Berlaku Tgl : 29 Januari 2021

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PIT DAN FISSURE SEALANT

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas Wates

drg. Retno Wijayanti dr. Eny Dian Agustin

NIP. 19780411 200501 015 NIP.19850821 201001 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
TAHUN 2021
 PIT DAN FISSURE SEALANT

No. Dokumen :

S No. Revisi : 03
O
P Tanggal Terbit : 29 Januari 2021

Halaman : 1/4

UPTD
dr. Eny Dian Agustin
PUSKESMAS
NIP.19850821 201001 2 021
WATES
Pit dan fissure sealant adalah penutupan ceruk/pit dan fissura gigi dengan
bahan Resin Komposit dan atau Glass Ionomer Cement pada gigi geraham
1. Pengertian
susu atau geraham tetap yang baru tumbuh pada anak dengan resiko
karies tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan pit dan fissure sealant

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wates Nomor: 188/

3. Kebijakan
/418.65.3.25.1/2021 tentang Pelaksanaan layanana klinis

4.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

4. Referensi Kesehatan Masyarakat
4.2 Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas, Kemenkes, Tahun 2012
5.1 Alat diagnostic (kaca mulut, sonde, pinset, ekskavator)
5.2 Carver
5. Alat dan 5.3 Cotton roll, cotton pellet
Bahan 5.4 Glass Ionomer sebagai bahan tumpatan
5.5 Petroleum jelly
5.6 Kondisioner
6. Prosedur/ 6.1 Petugas mengisolasi gigi dengan menggunakan cotton roll. Daerah
Langkah- kerja harus bebas dari saliva.
langkah 6.2 Petugas menghilangkan plak dan sisa makanan dengan
menggunakan sonde dari bagian terdalam pit dan fissure gigi.
6.3 Petugas membasahi pit dan fissure dengan menggunakan cotton
pellet basah.
6.4 Petugas mengaplikasikan kondisioner email pada pit dan fissure
sesuai dengan petunjuk pabrik.
6.5 Petugas membasahi pit dan fissure dengan cotton pellet basah untuk
membersihkan kondisioner. Basahi 2-3 kali.
6.6 Petugas mengeringkan pit dan fissure dengan cotton pellet. Jangan
gunakan semprotan angin. Permukaan email tidak boleh terlalu
 kering.
6.7 Petugas mencampur glass ionomer dan mengaplikasikan pada
seluruh pit dan fissure menggunakan ujung membulat instrument
applier/carver.
6.8 Petugas mengoleskan petroleum jelly pada ujung jari telunjuk.
6.9 Petugas menekan glass ionomer di permukaan pit dan fissure (press
finger technique) dan setelah 10-15 detik angkat jari kearah samping.
6.10 Petugas membuang kelebihan GIC menggunakan ekskavator ukuran
besar.
6.11 Petugas mengecek gigitan dengan kertas artikulasi sampai pasien
merasa nyaman dengan gigitannya.
6.12 Petugas membuang cotton roll.
6.13 Petugas menginstruksikan pasien untuk tidak makan selama 1 jam.
7. Diagram Alir

Petugas mengisolasi gigi dengan

menggunakan cotton roll. Daerah kerja harus
bebas dari saliva.

Petugas menghilangkan plak dan sisa makanan dengan

menggunakan sonde dari bagian terdalam pit dan fissure gigi.

Petugas membasahi pit dan fissure dengan menggunakan cotton

pellet basah.

Petugas mengaplikasikan kondisioner email pada pit dan

fissure sesuai dengan petunjuk pabrik.
Petugas membasahi pit dan fissure dengan cotton pellet basah
untuk membersihkan kondisioner. Basahi 2-3 kali.

Petugas mengeringkan pit dan fissure dengan cotton pellet. Jangna

gunakan semprotan angin. Permukaan email tidak boleh terlalu kering.

Petugas mencampur glass ionomer dan mengaplikasikan pada seluruh

pit dan fissure menggunakan ujun membulat instrument applier/carver.

Petugas mengoleskan petroleum jelly pada ujung jari telunjuk

Petugas menekan glass ionomer di permukaan pit dan fissure (press

finger technique) dan setelah 10-15 detik angkat jari kearah samping.
8. Hal-hal yang
harus -
diperhatikan
9. Unit Terkait 9.1 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
10. Dokumen
10.1 Rekam Medis
Terkait

Tanggal
11. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan
Berlaku
Historis
1
Perubahan
2
 No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 03

TILIK Tanggal Terbit : 29 Januari 2021
Halaman : 1/2
UPTD
dr. Eny Dian Agustin
PUSKESMAS
NIP.19850821 201001 2 021
WATES

Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1

5
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(…………………………………) (…………………………………)