Nomor :

Revisi ke :
Berlaku Tgl. :

Standar Operasional Prosedur ( SOP )

PENCABUTAN GIGI PERMANEN

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Giriwoyo II

dr. H.S Hambiyoko, MM

NIP. 19641101 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRIWOYO II
JL. Raya Giriwoyo-Giritontro Km.5, Kode Pos. 57675
Telp. (0273) 4631377
Email: pkmgiriwoyo2@yahoo.co.id
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
No.Dokumen : …
Nomor Revisi : …
SOP Tanggal Terbit : …
Halaman :
UPTD dr.H.S.HAMBIYOKO,MM
PUSKESMAS NIP. 19641101 200212 1
GIRIWOYO II 003

1. Pengertian Merupakan suatu rangkaian kegiatan dalam proses

pencabutan gigi permanen yang sudah tidak bisa direstorasi
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk
pencabutan gigi permanen
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Giriwoyo II No. Tahun 201
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Gigi dan Mulut.
4. Referensi Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Di Puskesmas ( Kementrian Kesehatan RI, 2012 )

5. Alat dan bahan 1. Tang ekstraksi

2. Spuit injeksi
3. Anestetikum topikal ( Chlor Etil )
4. Lidokain 2 %
6. Langkah-langkah 1. Perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan yang
diperlukan.
2. Jika ditemukan gigi permanen dalam keadaan goyang
sedikitnya grade 3, Dokter gigi melakukan pencabutan
dengan anestesi topikal
3. Dokter gigi mengoleskan antiseptik disekitar gigi yang
akan dicabut
4. Dokter gigi menyemprotkan chlor ethyl pada kapas
bersih sampai basah, jauhkan dari mata. Setelah
mengkristal segera tempel pada gusi disekitar gigi yang
akan dicabut
5. Jika ditemukan gigi dalam keadaan tidak goyang,
Dokter gigi melakukan anestesi dengan anestesi blok
atau infiltrasi menggunakan spuit injeksi dan lidokain
6. Perawat gigi membuka spuit disposible dan
 mengisinya dengan larutan lidokain 2 %
7. Petugas menyuntikan larutan lidokain 2% sebanyak 2
cc pada anestesi blok dan 1 cc pada anestesi infiltrasi,
bagian labial dan lingual gigi yang akan dicabut.
8. Setelah teranestesi dengan baik, Dokter gigi
menempatkan paruh tang pada gigi yang akan dicabut.
9. Dokter gigi melakukan pencabutan dengan hati-hati
untuk menghindari fraktur atau trauma yang berlebihan
10. Setelah gigi permanen tercabut Dokter gigi
meletakkan tampon yang sudah diberi Povidone Iodine
pada luka bekas cabut
11.Dokter gigi menginstruksikan pada pasien untuk menggigit
tampon sekitar 30 menit.

7. Diagram Alir
Persiapan Inspeksi
alat dan
bahan

Oleskan Goyan
Ya
Antiseptik g

Semprotkan klor etil

pada kapas
Tidak

Cabut dengan tang Anestesi infiltrasi

yang sesuai

Pasang tampon Instruksi post

ekstraksi

8. Hal-hal yang perlu Petugas menekankan kepada pasien untuk mengikuti

diperhatikan instruksi post ekstraksi dan kontrol kembali jika terjadi
perdarahan atau infeksi.
 9. Unit terkait 1. Farmasi
2. Kasir
10. Dokumen terkait 1. Rekam Medik
2. Register
3. Inform Consent

11. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
No.Dokumen : …
DAFTAR Nomor Revisi : …
TILIK
Tanggal Terbit : …

Halaman :
UPTD dr.H.S.HAMBIYOKO,M
M
PUSKESMAS NIP. 19641101 200212
GIRIWOYO II 1 003

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

N Kegiatan Penting Yang Tertulis Dalam Dilaksanakan Tidak

o
Posedur / Langkah – Langkah Ya Tidak Berlaku
1. Apakah Perawat gigi mempersiapkan alat dan
bahan yang diperlukan.
2. Apakah jika ditemukan gigi permanen dalam
keadaan goyang sedikitnya grade 3, Dokter gigi
melakukan pencabutan dengan anestesi topikal
3. Apakah Dokter gigi mengoleskan antiseptik
disekitar gigi yang akan dicabut
4. Apakah Dokter gigi menyemprotkan chlor ethyl
pada kapas bersih sampai basah, jauhkan dari
mata. Setelah mengkristal segera tempel pada
gusi disekitar gigi yang akan dicabut
5. Apakah Jika ditemukan gigi dalam keadaan tidak
goyang, Dokter gigi melakukan anestesi dengan
anestesi blok atau infiltrasi menggunakan spuit
injeksi dan lidokain
6 Apakah Perawat gigi membuka spuit disposible
dan mengisinya dengan larutan lidokain 2 %
7. Apakah Dokter gigi menyuntikan larutan lidokain
 2% sebanyak 2 cc pada anestesi blok dan 1 cc
pada anestesi infiltrasi, bagian labial dan lingual
gigi yang akan dicabut.
8 Apakah setelah teranestesi dengan baik, Dokter
gigi menempatkan paruh tang pada gigi yang
akan dicabut.
9 Apakah Dokter gigi melakukan pencabutan
dengan hati-hati untuk menghindari fraktur atau
trauma yang berlebihan
10 Apakah setelah gigi permanen tercabut Dokter
gigi meletakkan tampon yang sudah diberi
Povidone Iodine pada luka bekas cabut
11 Apakah Dokter gigi menginstruksikan pada pasien
untuk menggigit tampon sekitar 30 menit

Jumlah Tingkat Kepatuhan

Jumlah Ya
CR = ------------------------ x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80 %

Wonogiri, ...........................

Pelaksana/Auditor

..................................................