PENCABUTAN GIGI TETAP

DENGAN PENYULIT
No. Dokumen :

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1 dari 5
UPTD PUSKESMAS Hj. KARTISEM. SKM. MKM
LEUWIMUNDING NIP. 19640208 198502 2 001

Pengertian 1. Pencabutan gigi tetap dengan penyulit adalah suatu

tindakan mengeluarkan gigi tetap dengan kondisi patah
mahkota gigi / akar gigi atau terjadi penulangan antara gigi
dengan tulang alveolus.
2. Anestesi Blok adalah suatu metode anestesi yang
mendeponirkan larutan anestetikum pada selaput perineural
(sekitar nervus alveolaris inferior sebelum ke kanalis
mandibularis), sehingga dapat menahan impuls afferent yang
datang ke sentral (pusat). Metode ini digunakan untuk
menganestesi semua gigi yang di injeksi kecuali incisivus
sentralis dan incisivus lateralis.
3. Anestesi Infiltrasi adalah suatu metode anestesi yang
mendeponirkan larutan anestetikum di sekitar gigi yang akan
dicabut, yaitu di bagian lipatan mukobukal, lingual atau bagian
palatum.
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan tindakan pencabutan gigi
tetap dengan penyulit
Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Leuwimunding No.
...../..../Pkm.Lmd/I/2016 tentang Rencana Layanan Klinis
Referensi 1. Standar Pelayanan Profesional Kedokteran Gigi Indonesia,
Depkes RI, Direktorat Jendral Pelayanan Medik Kesehatan Gigi
tahun 1992.
2. Standar Pelayanan Medis Dokter Gigi Indonesia, Pengurus
Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PB PDGI) tahun 1999.
3. Standar Pengobatan Puskesmas, Depkes RI tahun 2001.
4. Tetsch.P and Wagner W, Extraction of Teeth, Alih bahasa
Djaya A, 1992, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
5. Cooke-Waite, Atlas of Local Anesthesia in Dentistry, Alih
bahasa Purwanto, 1993, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta
Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Leuwimunding 1
Prosedur 1. Petugas menyiapkan Surat Pernyataan Persetujuan / Informed
Consernt untuk di isi dan di tandatangani pasien.
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan
Kapas
Larutan rivanol
Povidon iodine 10%
Jarum suntik
Larutan anestetikum
Bein, chisel dan tang pencabutan
Bur atau tatah gigi
Benang cat gut dan alat alat penjahitan.
3. Petugas memposisikan pasien senyaman mungkin pada kursi
gigi
4. Petugas mendesinfeksi sekitar gigi yang akan dicabut sampai
area yang akan disuntikan dengan povidon iodine 10%
5. Petugas melakukan anestesi dengan teknik anestesi yang
sesuai dengan indikasi tindakan medis yang tepat :
Pencabutan gigi atas : anestesi infiltrasi
Pencabutan gigi bawah : anestesi blok dan infiltrasi
6. Petugas melakukan tes efek anestesi
7. Petugas melakukan sondasi di sekeliling cervik gigi
8. Petugas melakukan pemisahan gigi dari gusi dengan bein
9. Petugas melakukan pencabutan gigi dengan tang pencabutan
yang sesuai dengan gigi yang akan dicabut
10. Petugas melakukan gerakan luksasi sambil di tarik ke arah
bukal / labial sampai gigi keluar dari socketnya.
11. Petugas melakukan separasi gigi dengan bur atau tatah gigi
jiga gigi sulit di cabut
12. Petugas melakukan separasi alvcolus sekitar cervik gigi dengan
bur jika gigi masih sulit dicabut
13. Petugas melakukan pencabutan gigi dengan bein, chisel dan
atau tang pencabutan sesuai indikasi
14. Petugas membersihkan dan menghaluskan tulang tulang
yang runcing pada socket bekas pencabutan
15. Petugas melakukan suturing (penjahitan) jika luka bekas
pencabutan sangat terbuka
16. Petugas memberikan tampon dengan povidon iodine 10% pada
daerah berkas pencabutan gigi.
17. Petugas memberikan obat anti pendarahan secara topikal dan

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Leuwimunding 2

 atau sistemik sesuai indikasi jika terjadi pendarahan.
18. Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan gigi :
Tampon digigit selama 30 menit
Jangan sering kumur kumur
Jangan makan minum yang panas dulu, selama 1 x 24 jam.
Bekas pencabutan jangan dikorek korek, disedot sedot
atau dipegang pegang dengan tangan.
Bekas pencabutan jangan dipakai untuk mengunyah selama
3 x 24 jam atau sesuai kondisi.
Minum obat sesuai aturan
Bila terjadi pendarahan dalam 1 x 24 jam diberikan kompres
dingin.
Bila ada keluhan segera kembali kontrol.
19. Petugas memberikan resep obat sesuai indikasi
Diagram Alir
Unit Terkait BP Gigi

Rekaman historis perubahan

Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Leuwimunding 3

 PENCABUTAN GIGI TETAP DENGAN PENYULIT

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK No. Revisi :

UPTD PUSKESMAS
Halaman : 4/5
LEUWIMUNDING

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan Surat Pernyataan
Persetujuan / Informed Consernt untuk di isi dan di
tandatangani pasien?
2 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?
3 Apakah Petugas memposisikan pasien senyaman
mungkin pada kursi gigi?
4 Apakah Petugas mendesinfeksi sekitar gigi yang
akan dicabut sampai area yang akan disuntikan
dengan povidon iodine 10%?
5 Apakah Petugas melakukan anestesi dengan
teknik anestesi yang sesuai dengan indikasi
tindakan medis yang tepat?
6 Apakah Petugas melakukan tes efek anestesi?
7 Apakah Petugas melakukan sondasi di sekeliling
cervik gigi?
8 Apakah Petugas melakukan pemisahan gigi dari
gusi dengan bein?
9 Apakah Petugas melakukan pencabutan gigi
dengan tang pencabutan yang sesuai dengan gigi
yang akan dicabut?
10 Apakah Petugas melakukan gerakan luksasi sambil
di tarik ke arah bukal / labial sampai gigi keluar dari
socketnya?
11 Apakah Petugas melakukan separasi gigi dengan
bur atau tatah gigi jiga gigi sulit di cabut?
12 Apakah Petugas melakukan separasi alvcolus
sekitar cervik gigi dengan bur jika gigi masih sulit
dicabut ?
13 Apakah Petugas melakukan pencabutan gigi

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Leuwimunding 4

 dengan bein, chisel dan atau tang pencabutan
sesuai indikasi?
14 Apakah Petugas membersihkan dan menghaluskan
tulang tulang yang runcing pada socket bekas
pencabutan?
15 Apakah Petugas melakukan suturing (penjahitan)
jika luka bekas pencabutan sangat terbuka?
16 Apakah Petugas memberikan tampon dengan
povidon iodine 10% pada daerah berkas
pencabutan gigi?
17 Apakah Petugas memberikan obat anti pendarahan
secara topikal dan atau sistemik sesuai indikasi?
18 Apakah Petugas memberikan instruksi pasca
pencabutan gigi
19 Apakah Petugas memberikan resep obat sesuai
indikasi?

CR : %. Leuwimunding,..
Pelaksana / Auditor

.................................

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Leuwimunding 5