Nomor :

Revisi ke :
Berlaku Tgl. :

Standar Operasional Prosedur ( SOP )

ANESTESI LOKAL

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Giriwoyo II

dr. H.S Hambiyoko, MM

NIP. 19641101 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRIWOYO II
JL. Raya Giriwoyo-Giritontro Km.5, Kode Pos. 57675
Telp. (0273) 4631377
Email: pkmgiriwoyo2@yahoo.co.id

ANESTESI LOKAL
 No. Dokumen :

No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD dr. H.S. HAMBIYOKO,MM.
PUSKESMAS NIP. 19641101 200212 1
GIRIWOYO II 003

1. Pengertian Merupakan suatu rangkaian kegiatan dalam proses

menghilangkan sensasi rasa sakit secara lokal pada
tindakan bedah minor ( pencabutan gigi atau penjahitan luka
mukosa mulut)
2. Tujuan Agar pasien merasa nyaman dan tidak merasakan sakit
pada saat operasi bedah minor dilakukan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Giriwoyo II No. Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Gigi dan Mulut.
4. Referensi Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi Dan
Mulut Di Puskesmas ( Kementrian Kesehatan RI, 2012 )

5. Alat dan bahan 1. Alat Diagnostik

2. Spuit injeksi 3 cc
3. Lidokain dan BMHP lainnya

6. Langkah-langkah 1. Dokter gigi melakukan evaluasi pre anestesi

2. Jika disimpulkan aman, perawat gigi mempersiapkan
alat , bahan dan obat yang akan digunakan
3. Dokter gigi menentukan tekhnik anestesi lokal yang akan
digunakan apakah blok atau infiltrasi
4. Perawat gigi membuka ampul lidokain sebanyak yang
dibutuhkan, memasukan isinya kedalam spuit injeksi dan
mengeluarkan gelembung udara yang tersisa dalam spuit
injeksi
5. Dokter gigi mengo
leskan povidon iodin 10% di sekitar gigi yang akan dicabut
6. Dokter gigi menusukan jarum pada area suntikan sesuai
tekhnik anestesi yang dipilih
7. Dokter gigi melakukan aspirasi
8. Jika aspirasi negatif, Dokter gigi menyuntikan larutan
lidokain sebanyak yang dibutuhkan sesuai dengan
 tekhnik yang digunakan
9. Dokter gigi menarik spuit, menutupnya kembali dengan
penutup dan meletakannya di tempat yang sudah
disediakan
10.Dokter gigi melakukan pengujian dengan instrumen
diagnostik untuk mengetahui apakah area operasi sudah
teranestesi atau belum
11.Dokter gigi menambahkan larutan anestetikum jika
setelah beberapa menit ( 10 menit ) keadaan anestesi
belum tercapai
12. Dokter gigi melanjutkan dengan tindakan operasi jika
keadaan anestesi sudah tercapai

7. Diagram Alir Evaluasi pre Persiapan alat dan

anestesi bahan

Masukan larutan Tentukan tekhnik

lidokain 2% ke dalam anestesinya
spuit injeksi

Aseptik area Tusukkan jarum Aspirasi

operasi

Ada
ya
darah
?

Tarik spuit, tutup, Suntikan

letakan ditempatnya lar.lidokain 2% tidak

Sakit Setelah 10 menit, uji keadaan

ya ? anestesi

tidak Tindakan
operasi

8. Hal-hal yang perlu Dosis larutan yang disuntikan tergantung tekhnik yang
diperhatikan digunakan, 1 cc pada tekhnik infiltrasi, 2 cc pada tekhnik
blok. Dosis maksimal 5 ampul.
9. Unit terkait 1. Poli Umum
 2. IGD
3. KIA-KB
10. Dokumen terkait 1. Rekam Medik
2. Inform Consent

11. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 ANESTESI LOKAL

No. Dokumen :

No. Revisi : -
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/2
UPTD dr. H.S. HAMBIYOKO,MM.
PUSKESMAS NIP. 19641101 200212 1 003
GIRIWOYO II

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Penting yang Tertulis Dalam Prosedur / Dilaksanakan Tidak

Langkah-langkah Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Dokter Gigi melakukan evaluasi pre
anestesi
2 Jika disimpulkan aman, Apakah perawat gigi
mempersiapkan alat , bahan dan obat yang akan
digunakan
3 Apakah Dokter Gigi menentukan tekhnik anestesi
lokal yang akan digunakan apakah blok atau
infiltrasi
4 Apakah Dokter Gigi membuka ampul lidokain
sebanyak yang dibutuhkan, memasukan isinya
kedalam spuit injeksi dan mengeluarkan gelembung
udara yang tersisa dalam spuit injeksi
5 Apakah Dokter Gigi mengoleskan povidon iodin
10% di sekitar gigi yang akan dicabut
6 Apakah Dokter Gigi menusukan jarum pada area
suntikan sesuai tekhnik anestesi yang dipilih
7 Apakah Dokter Gigi melakukan aspirasi
8 Jika aspirasi negatif, apakah Dokter Gigi
menyuntikan larutan lidokain sebanyak yang
dibutuhkan sesuai dengan tekhnik yang digunakan
9 Apakah Dokter Gigi menarik spuit, menutupnya
kembali dengan penutup dan meletakannya di
tempat yang sudah disediakan
10 Apakah Dokter Gigi melakukan pengujian dengan
instrumen diagnostik untuk mengetahui apakah
 area operasi sudah teranestesi atau belum
11 Apakah Dokter Gigi menambahkan larutan
anestetikum jika setelah beberapa menit ( 10
menit ) keadaan anestesi belum tercapai
12 Apakah Dokter Gigi melanjutkan dengan tindakan
operasi jika keadaan anestesi sudah tercapai

Jumlah Tingkat Kepatuhan

Jumlah Ya
CR = ------------------------ x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80 %

Wonogiri, ...........................

Pelaksana/Auditor

..................................................