PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT
No Dokumen
No Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Pemerintah UPT
Kabupaten PUSKESMAS
Cirebon DTP LOSARI
dr. H Sudaryanto
NIP. 197201042006041009

1. Pengertian Pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah pelayanan yang

berhubungan dengan kesehatan gigi dan mulut meliputi;
1. Penegakan diagnose adalah hasil dari anamnesa,
pemeriksaan ekstra oral dan intra oral
2. Tindakan adalah kegiatan yang memerlukan
penanganan bedah minor sederhana seperti
pencabutan dan penambalan serta pembersihan
karang gigi

2. Tujuan Untuk menetapkan pelaksanaan pelayanan Poliklinik Gigi

dilakukan dengan efektif di UPT Puskesmas DTP Losari
Kabupaten Cirebon.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor… tentang ……………

4. Referensi a. UU RI NO 29 TAHUN 2004 tentang Praktek Kedokteran
b. SK MENTERI KESEHATAN RI NO :
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
c. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : tentang Pembentukan
Tim Standar Profesi Kedokteran Gigi Indonesia
d. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
e. Keputusan bersama MenKes & Menteri Dalam Negeri /
No 1013/MenKes/SKBU/2001 No 43 tahun 2001
(Askes)

5. Prosedur A. Petugas persiapan alat dan bahan

B. Petugas menganamnesa
1. Pencatatan :
a. Nama
b. Nama kepala keluarga
c. Umur
d. Alamat
e. pekerjaan
2. Keluhan utama :
a. Sejak kapan dirasakan sakit
b. Bilamana dirasakan sakit (spontan/terkena
rangsangan)
c. Frekuensi timbul nyeri
d. Sifat nyeri
UPT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN dr. H Sudaryanto.
PUSKESMAS MULUT
 No Dokumen
No Revisi
DTP LOSARI SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/2
3. Riwayat penyakit :
a. Jantung
b. Kencing manis
c. Darah tinggi/rendah
d. Kehamilan
e. Asma
f. TBC

C. Petugas memeriksa
1. Extra oral
a. Kesimetrisan wajah
b. Pipi
c. Bibir
d. Kelenjar limphe

2. Intra oral
a. Gigi-geligi (anatomi, warna dan kelainan)
b. Lidah (anatomi, warna, ukuran dan kelainan)
c. Jaringan lunak (mukosa pipi, palatum dan dasar
gigi)

D. Petugas mencatat
1. Mencatat hasil pemeriksaan
2. Mencatat diagnosa penyakit
3. Mencatat rencana perawatan
4. Melakukan informed concent dengan pasien

E. petugas menindak
1. Melakukan pengecekan tensimeter untuk pasien
dewasa.
2. Melakukan tindakan medis (penambalan,
pencabutan gigi)
3. Pemberian resep
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkam Petugas
alat dan bahan menganamnesa

Petugas mencatat Petugas memeriksa

Petugas menindak

7. Unit Terkait Poli Gigi

UPT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN Hermanto, SKM.,

PUSKESMAS MULUT MM.
 No Dokumen
No Revisi
DTP LOSARI SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/2

8. Rekam Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan