SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN SARANA TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Rizka Hidayani
Jabatan : Pimpinan Klinik
Nama Sarana Kesehatan : Klinik Mutiara
: Panbil Commercial Area Blok A No.03 RT001/RW001
Alamat Sarana Kesehatan
Kel. Muka Kuning, Kec. Sei Beduk – Kota Batam
Telepone : (0778) 371544

Dengan ini memberikan persetujuan kepada

Nama Lengkap : drg. Linawaty Masengi
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi / 12 Agustus 1968
: The Terrace House No.21 Komp. The Central Sukajadi, Sukajadi, Batam
Alamat Rumah
Kota
Telepon : 08159301172
Nomor STR : 3122100422045494
Masa Berlaku STR sampai : 12 Agustus 2027

Untuk bekerja sebagai Dokter Gigi pada:

Nama Sarana Kesehatan Ke
: Klinik Mutiara
3
: Panbil Commercial Area Blok A No.03 RT001/RW001
Alamat Sarana Kesehatan
Kel. Muka Kuning, Kec. Sei Beduk – Kota Batam

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Batam,02 Agustus 2022

Yang membuat keterangan,

(dr. Rizka Hidayani)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN SARANA TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Rizka Hidayani
Jabatan : Pimpinan Klinik
Nama Sarana Kesehatan : Klinik Mutiara
: Panbil Commercial Area Blok A No.03 RT001/RW001
Alamat Sarana Kesehatan
Kel. Muka Kuning, Kec. Sei Beduk – Kota Batam
Telepone : (0778) 371544

Dengan ini memberikan persetujuan kepada

Nama Lengkap : drg. Linawaty Masengi
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi / 12 Agustus 1968
: The Terrace House No.21 Komp. The Central Sukajadi, Sukajadi, Batam
Alamat Rumah
Kota
Telepon : 08159301172
Nomor STR : 3122100422045494
Masa Berlaku STR sampai : 12 Agustus 2027

Untuk bekerja sebagai Dokter Gigi pada:

Nama Sarana Kesehatan Ke
: Klinik Mutiara
3
: Panbil Commercial Area Blok A No.03 RT001/RW001
Alamat Sarana Kesehatan
Kel. Muka Kuning, Kec. Sei Beduk – Kota Batam

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Batam, 02 Agustus 2022

Yang membuat keterangan,

(dr. Rizka Hidayani)

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Linawaty Masengi
Jabatan : Dokter Gigi
Nama Perusahaan : Klinik Mutiara
: Panbil Commercial Area Blok A No.03 RT001/RW001
Alamat Perusahaan
Kel. Muka Kuning, Kec. Sei Beduk – Kota Batam

Dalam rangka pengurusan Izin Praktek Dokter Gigi di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Batam, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada Kolusi, Korupsi dan Nepotisme
(KKN)
2. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN)
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN)
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan urusan dokumen Izin Praktek Dokter
Gigi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi
5. Menyerahkan dokumen asli dan benar sesuai dengan persyaratan dalam pengurusan
Izin Praktek Dokter Gigi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini
saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan perundang-undangan.

Batam, 02 Agustus 2022

Yang membuat keterangan,

(drg. Linawaty Masengi)