KLINIK HARTA MEDIKA

HM Jl. Raya Bojonegara, Kp. Baketor RT. 005/006 Desa. Margagiri Kec. Bojonegara
Kab. Serang Provinsi Banten Telp. 0254 7850038, email : klinikhartamedika@gmail.com

Nomor : 359.101/S.Ket/RSS/V/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Pengantar Penghapusan Dokter Umum

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang
Kab. Serang
Di – tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhamad Adi Nurhakim

Jabatan : Direktur
Alamat : Komp BPI Blok CB No.5 Rt.001/Rw.006 Kel. Panggung Rawi
Kec. Jombang Kota Cilegon

Menyatakan Nama Dokter Umum dibawah :

Nama : dr. Lidya Wirya Putri

Jabatan : Dokter Umum
Alamat : PCI Blok C 19 No. 08 RT. 003/005 Desa/Kel Harjatani Kee
Kramatwatu Kab. Serang

Untuk di tambahkan sebagai Dokter Umum dengan No. Surat Ijin Praktek :
440/328/IX/dr/DPMPTSP/2022

Demikian surat pengantar ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Serang, 06 Maret 2024

Klinik Harta Medika

dr. Muhamad Adi Nurhakim