KLINIK PRATAMA SITI KHODIJAH

JL.MT.Haryono No. 70 Kabunan Dukuhwaru

Telp. (0283) 6197457. HP. 0852 2956 4707
e-mail: siti.khodijah_slawi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 03/III/KSK/2023
Assalamualaikum Wr. Wb
Teriring doa semoga Allah SWT senantiasa membimbing dan memudahkan setiap
aktivitas keseharian kita, Amin ...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ahmad Shohibul Birry, MSI,MMR

Jabatan : Management Klinik Pratama Siti Khodijah

Nama : dr. Nurhidayat, MPH

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama Siti Khodijah

Nama : Masnun Tholab, S.Pd

Jabatan : Ketua PCM Slawi

Dengan ini Menyatakan Pemindahan Tempat Praktek Dokter Mandiri Spesialis

kandungan (dr. Galih apriyadi, S.pOG) Nomor SIPD 440/SIPDS/17/03/0007/I/2023 yang akan di
laksanakan paling lambat 8 bulan sejak di tandatangani surat pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Slawi, 16 Maret 2023

Management penanggung jawab

Klinik Pratama Siti Khodijah Klinik Pratama Siti KHodijah

dr. Ahmad Shohibul Birry, MSI,MMR dr. Nurhidayat, MPH

Mengetahui,

Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Kecamatan Slawi

Masnun Tholab, S.Pd