FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

KLINIK PRATAMA SITI KHODIJAH

BULAN :JUNI

NAMA PETUGAS
OBSERVER
(INISIAL)

No. TANGGAL UNIT

1 1-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH

2 1-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
4 2-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
5 2-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
7 3-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
8 3-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
13 5-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
15 5-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
16 6-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
17 6-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
18 6-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
19 7-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
20 7-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
21 7-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
22 8-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
23 8-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
25 9-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
27 9-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
30 10-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
31 10-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
34 12-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
35 12-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
36 13-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
37 13-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
38 13-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
39 14-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
40 14-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
41 14-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
42 15-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
43 15-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
45 16-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
46 16-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
47 16-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
48 17-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
49 17-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
50 17-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
51 19-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
52 19-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
53 20-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
54 20-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
55 20-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
56 21-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
57 21-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
58 21-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
59 22-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
60 22-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
61 23-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
62 23-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
63 24-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
64 24-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
66 26-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
67 26-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
68 27-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
69 27-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
70 27-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
71 30-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
72 30-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
 INDIKASI JENIS KEBERSIHAN TANGAN

stlh
sblm melakukan stlh stlh sentuh
tind./prossedur terkan menyentu lingk.
sblm menyentuh pasien aseptil cairan tbh h pasien Pasien HR HW
EBERSIHAN TANGAN

TD
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
KLINIK PRATAMA SITI KHODIJAH
BULAN : JUNI
NAMA PETUGAS (INISIAL)

No. TANGGAL UNIT

1 1-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc

2 2-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
3 3-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
4 5-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
5 6-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
6 7-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
7 8-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
8 9-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
9 10-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
10 12-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
11 13-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
12 14-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
13 15-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
14 16-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
15 17-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
16 19-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
17 20-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
18 21-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
19 22-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
20 23-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
21 24-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
22 26-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
23 27-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
24 28-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
25 29-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
26 30-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
 INDIKASI JENIS KEBERSIHAN TANGAN

sblm
melakuka
n stlh
tind./pros stlh stlh sentuh
sedur terkan menyentu lingk.
sblm menyentuh pasien aseptil cairan tbh h pasien Pasien HR HW TD
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
KLINIK PRATAMA SITI KHODIJAH
BULAN : JUNI
NAMA PETUGAS (INISIAL)

No. TANGGAL UNIT

1 1-Jun-23 ADMINISTRASI HIKMAH

2 2-Jun-23 ADMINISTRASI HIKMAH
3 3-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
4 5-Jun-23 ADMINISTRASI FIKA
5 6-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
6 7-Jun-23 ADMINISTRASI FIYA
7 8-Jun-23 ADMINISTRASI FIYA
8 9-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
9 10-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
10 12-Jun-23 ADMINISTRASI HIKMAH
11 13-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
12 14-Jun-23 ADMINISTRASI FIKA
13 15-Jun-23 ADMINISTRASI VICI
14 16-Jun-23 ADMINISTRASI ERNI
15 17-Jun-23 ADMINISTRASI DWI
16 19-Jun-23 ADMINISTRASI ERNI
17 20-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
18 21-Jun-23 ADMINISTRASI DWI
19 22-Jun-23 ADMINISTRASI DWI
20 23-Jun-23 ADMINISTRASI VICI
21 24-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
22 26-Jun-23 ADMINISTRASI ERNI
23 27-Jun-23 ADMINISTRASI FIKA
24 28-Jun-23 ADMINISTRASI FIYA
25 29-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
26 30-Jun-23 ADMINISTRASI VICI
 INDIKASI JENIS KEBERSIHAN TANGAN

stlh
stlh stlh sentuh
sblm melakukan terkan menyentu lingk.
sblm menyentuh pasien tind./prossedur aseptil cairan tbh h pasien Pasien HR HW
EBERSIHAN TANGAN

TD
MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
SEMESTER 1 TAHUN 2022
KLINIK....
Kepatuhan Pemakaian
UNIT HASIL OBSERVASI
105
JAN FEB Maret APR MEI JUNI
UMUM 90 90 100 100 100 100 100
PERSALINAN 95 97 100 100 100 100 95
TINDAKAN 95 95 100 100 100 100
FARMASI 95 95 100 100 100 100 90
PENDAFTARAN 85 90 100 100 100 100 85
LABORATORIUM 90 90 100 100 100 100
80
TOTAL PATUH
APD/BULAN (%) 91.7 92.8 100.0 100.0 100.0 100.0
75
JAN FEB Maret

UMUM PERSALINAN
FARMASI PENDAFTAR
 Kepatuhan Pemakaian APD sesuai indikasi

JAN FEB Maret APR MEI JUNI

UMUM PERSALINAN TINDAKAN

FARMASI PENDAFTARAN LABORATORIUM
FORMAT EVALUASI OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KLINIK ....
SEMESTER 1 TAHUN ...

HASIL OBSERVASI
No. BULAN ANALISA
APD (%)

Kepatuhan pemakaian APD sesuai indikasi belum

memenuhi target (100%). Kepatuhan paling rendah ada
di unit pendaftaran, hanya 85%. Penyebab kurang patuh
yaitu masih terbiasa menggunakan APD seperti saat
pandemi COVID-19 seperti gaun, sarung tangan.
1 JAN 91.7
Kepatuhan pemakaian APD sesuai indikasi belum
memenuhi target (100%). Kepatuhan paling rendah ada
di unit pendaftaran, lab, dan umum hanya 90%.
Penyebab kurang patuh yaitu masih terbiasa
menggunakan APD seperti saat pandemi COVID-19
seperti gaun, sarung tangan.
2 FEB 92.8

Kepatuhan pemakaian APD tercapai 100% di semua unit.

3 MAR 100
4 APR 100
5 MEI 100
6 JUN 100
 RTL TL PJ/PIC

Sosialisasikan kembali pemakaian APD sesuai pada tanggal 2 Februari dilakukan

indikasi pada semua unit. Pemasangan sosialisasi kembali : APD sesuai
gambar APD sesuai indikasi di semua unit. indikasi pada unit pendaftaran, Koordinator PPI
Lanjutkan observasi setiap hari dan lakukan pelayanan umum, laboratorium IGD,
evaluasi pada bulan Maret. instalasi farmasi.

pada tanggal 5 maret semua unit

Memasang gambar pemakaian APD dan
terpasang gambar APD yang harus dr.....
lanjutkan observasi.
dipakai petugas di ruang tersebut.

Pertahankan dan tetap lakukan observasi, memantau gambar APD yang sudah Koordinator unit
evaluasi tiap 3 bulanan terpasang di semua unit pelayanan pelaynan
 EVALUASI

Pada tanggal 1 agustus sudah

dilakukan perbaikan washtafel.
Selanjutnya observasi kepatuhan
kebersihan tangan bagi petugas.

Pemasangan gambar PAD sesuai

indikasi di setiap unit dapat
dijadikan pengingat bagi petugas
dalam menggunakan APD.
Pertahankan