SURAT KETERANGAN

No : 440 / / 436.7.2.63 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa, menerangkan :

Nama : Rizki Fadilah

Umur : 24 Th
Alamat : Jatipurwo 4/15
Nomor K K : 3578162707170015
NIK : 3578164105950004
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan, yang
bersangkutan menderita penyakit Katastropis / bukan Katastropis ( coret yang
tidak perlu ).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya : 24 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

drg. Dennys Azza Satria P

HASIL CEK APLIKASI PCARE * :

1. BELUM TERDAFTAR DI BPJS KESEHATAN
2. SUDAH TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA BPJS KESEHATAN
A. JENIS KEPESERTAAN : BPJS

B. NOMOR KEPERSERTAAN : 0000789119144

C. STATUS KEPESERTAAN : tidak aktif

* : Lingkari yang sesuai

Keterangan
A : Diisi dengan PBI APBN, PBI APBD, Mandiri, Swasta. PPNPN, PNS, TNI / POLRI,
Pensiunan, Veteran dll.
B : Diisi nomor BPJS
C : Diisi Aktif / Tidak Aktif
 UNTUK PENGURUSAN SURAT KEMATIAN

SURAT KEMATIAN
No. NOMOR NAMA PELAPOR TEMPAT TANGGAL LAHIR
1 2 3 4
1 474.3/ /436.6.3.65/2017 Tn. Slamet Suwardoyo MSurabaya, 22 - 03 - 1960
2 - - -
3 - - -
4 474.3/ /436.6.3.65/2017 Ahmad Hadi Surabaya, 04 - 05 - 1970
5 474.3/ /436.6.3.65/2017 Ahmad Hadi Surabaya, 04 - 05 - 1970
6 474.3/ /436.6.3.65/2017 Sumarni Pertiwiningsih 52 Th Surabaya, 25 Oktob
7 474.3/ /436.6.3.65/2017 Achmad Muntasir 44 Th Surabaya, 05 Novem
8
9
10
11
12
13

NOMOR NAMA DOKTER NIP

14
15 2 3 4
16
16 440 / / 436.6.3.65 / 2018 drg. Dennys Azza P -
17 440/ /436.6.3.65/2018 dr. Sheila Annisa S -
18 440 / / 436.7.2.63 / 2018
0 19 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
20 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
21 440 / / 436.7.2.63 / 2018
22 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
23 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
24 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S -
25 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
26 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
27 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
28 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
29 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
30 440 / / 436.7.2.63 / 2018 drg. Dennys Azza P
31 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
32 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
33 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
34 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
35 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
36 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
37 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
38 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
39 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
40 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Sheila Annisa S
41 440 / / 436.7.2.63 / 2018
42 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
43 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
44 440 / / 436.7.2.63 / 2018 dr. Ika Maulidia N.
45 440 / / 436.7.2.63 / 2018 drg. Dennys Azza Satri -
46 440 / / 436.7.2.63 / 2018
47 440 / / 436.7.2.63 / 2018
48 440 / / 436.7.2.63 / 2018
49 440 / / 436.7.2.63 / 2018
50 440 / / 436.7.2.63 / 2018
51 440 / / 436.7.2.63 / 2018
52 440 / / 436.7.2.63 / 2018
53 440 / / 436.7.2.63 / 2018
54 440 / / 436.7.2.63 / 2018
55 440 / / 436.7.2.63 / 2018
56 440 / / 436.7.2.63 / 2018
57 440 / / 436.7.2.63 / 2018
58 440 / / 436.7.2.63 / 2018
59 440 / / 436.7.2.63 / 2018
60 440 / / 436.7.2.63 / 2018
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
USAN SURAT KEMATIAN YG SEBELUM TH 2015 DI MOHON KONVERMASI DENGAN RS DR. SOETOMO LANTAI 4 SURABAYA

STATUS TUJ UAN KEPERLUAN

6 10 11
Kawin Instalasi Kedokteran Foren Mengurus surat kematian atas nama,
- - -
- - -
Kawin - Mengurus surat kematian atas nama,
Kawin - Mengurus surat kematian atas nama,
Menantu - Mengurus surat kematian atas nama,
Cucu - -

JABATAN NAMA PENDERITA UMUR PENDERITA

5 6 7

Dokter Gigi Puskesmas Sawah Pulo Rizki Fadilah 24 Th

Dokter Puskesmas Sawah Pulo Hoyron 26 Th

Dokter Puskesmas Sawah Pulo Rifaï 41

Dokter Puskesmas Sawah Pulo Linawati 26

Dokter Puskesmas Sawah Pulo An. Artika Aulia Zahra 13 bulan

Dokter Puskesmas Sawah Pulo Sarofa 39 Th
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Masto 53 Th Surabaya, 06 Agustus 1965
Dokter Puskesmas Sawah Pulo M. Safik 36
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Anisa 21 Tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Abi Mahdi 17 th
Dokter Puskesmas Sawah Pulo M. Irfan Habibuloh 4 Bulan
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Kaukabut Duriyah 55 Tahun
dokter gigi puskesmas sawah pulo moch. toyyib 30 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo maimuna 28 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Norsia 57 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Abdul Heri 23 th
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Ningen/Sudi 57 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Abd. Hafid 38 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Muhammad Ansory 47 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Sutimah 58 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Nurhasanah 34 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Hoirul Anwar 28 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Safiah 60 Tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Siti Zeinab 19 Tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Usman 58 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Moch. Romli 60 tahun
Dokter Puskesmas Sawah Pulo Djatima 57 tahun
Dokter Gigi Puskesmas Sawah Pulo Rizki Fadilah 24 Th
4 SURABAYA

NAMA YG MENINGGAL TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN

12 13 14
Ny. Soewartatik Surabaya, 06-010-1962 Perempuan
Ny. Mahilen Surabaya, 30-06-1934 Perempuan
Coba Ny. Sami Surabaya, 01 Januari 1990 Perempuan
Abd Rahim Masdjur Gresik, 30 Juni 1928 Laki-laki
Madaniah sofiah Gresik, 30 Juni 1946 Perempuan
Umi Chalsum Sidoarjo, 05 Juni 1946 Perempuan
Sumiati Bangkalan, 15 Febriari 1937 Perempuan

ALAMAT N O. KK NIK TGL. SURABAYA

8 9 10 11

Jatipurwo 4/15 3578162707170015 3578164105950004 24 Oktober 2019

Sawah Pulo 19 i 3578160101085850 357899366473 24 Juli 2018
jatipurwo 5/10 3578164201170001 3578160501083250 28 juli 2018
jatipurwo 5/51 3578160509780005 3578161206140001 13 agustus 2018
Sawah Pulo SR 5/4 3578165008920001 3578162410140014 24 agustus 2018

Jatipurwo 3-C/5 3578160201083049 3578166207170004 27 agustus 2018

Sawah Pulo SR 1/24 3578161210100021 3578166501790003 27 agustus 2018
Jatipurwo 5 /9 3578160107110109 3578160608650004 24 Juli 2018
Hang Tuah 8/48 3578160401088196 '3578160905820009 15 september 2018
Hangtuah 7/1-B, Surabaya 3578162508160006 3578166712960001 18 September 2018
Sawah Pulo 1/5 3578160411160000 3578162812010003 28 September 2018
Hang Tuah 7/35 3578161905170010 3578162506180001 16 Oktober 2018
Sawah Pulo 27 3578161905170010 3578167006630164 17 Oktober 2018
Hangtuah 6/10a 3578162407140010 3578160103880004 22 oktober 2018
jatipurwo 5/34 3578160906180010 3578165509900002 24 oktober 2018
Sawah pulo jaya 2/16 3578160101083697 `3578166212610005 24 Oktober 2018
Hang Tuah 1/1A 3578160101087810 3578161509950002 25 Oktober 2018
Jatisrono Timur 4/6 3578160301087714 3578163006630255 25 Oktober 2018
Hangtuah 6/25 357816260160003 3578161710800000 30 Oktober 2018
Hangtuah 8/12 3578160810160003 3578160402710001 12 November 2018
Sawah Pulo Tengah 1/29 3578162006140009 3578165312600004 22 November 2018
Jatipurwo 1/8 3578163110120038 3578164306840000 30 November 2018
Jatipurwo 5/5 3578160201088855 3578160606900002 04 Desember 2018
Jatipurwo 5/34 3578160906180010 3578164606470002 26 Desember 2018
Benteng Dalam 2/22 3578160501080463 3578160509990002 28 Desember 2018
JatiSrono Timur 3B/15A 3578160401088910 3578160207600005 31 Desember 2018
Hang Tuah 5/43 3578161512590003 3578160906180002 10 Januari 2019
Jatipurwo 5/59C 3578160201083873 3578165007620004 12 Januari 2019
Jatipurwo 4/15 3578162707170015 3578164105950004 24 Oktober 2019
 UMUR
15
55
83
27
89
71
71
80

NAMA DOKTER YG PERIKSA NIP PANGKAT

12 13 14

drg. Dennys Azza P - Dokter Gigi Puskesmas Sawah Pulo

dr. Sheila Annisa S -
dr. Ika Maulidia N. 0
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo

dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo

dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S - Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
drg. Dennys Azza P 0 dokter gigi puskesmas sawah pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Sheila Annisa S 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
dr. Ika Maulidia N. 0 Dokter Puskesmas Sawah Pulo
drg. Dennys Azza Satria P - Dokter Gigi Puskesmas Sawah Pulo
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 ALAMAT AGAMA
16 17
Sawah Pulo DKA 2/5 Surabaya Islam
Jati Purwo 4/21 Surabaya Islam
Jati Wangi 4/4 Surabaya Islam
Sawah Pulo 7/5 Islam
Sawah Pulo 7/5 Islam
Komplek Hangtuah Blok A/8 Surabaya Islam
Jatipurwo 6 / 33 Islam

JENIS KEPESERTAAN NOMOR KEPESERTAAN STATUS KEPESERTAAN

15 16 17

BPJS 0000789119144 tidak aktif keluar atas kemauan sendiri

BPJS 0001387381252 tidak aktif keluar atas kemauan sendiri

BPJS (COBA) 253534647578 ( COBA) ANAK (COBA)

BPJS (PBI) 0001544691126 Tidak aktif

BPJS (Mandiri) 0001306422865 Tidak aktif (Penangguhan peserta)

BPJS 0001245970664 Tidak aktif ( atas kemauan sendiri)

BPJS 0000789119144 tidak aktif