FASHARKAN TNI AL MANOKWARI

RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Noviany, Sp.Rad
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kornelis amotei

Tgl Lahir : Merauke, 19 Oktober 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Pasir Putih

Telah melakukan Pemeriksaan Medical Check Up pada tanggal 22 Juni 2022 dengan
keterangan sebagai berikut.

1. Foto Thorax : - Foto Asimetris, Inspirasi Cukup

- Cor Tidak membesar
- Sinuses dan diafragma normal
- Pulmo : * Hili Normal
* Corakan Bronchouvascular normal
* Tidak tampak infilrat/konsolidasi pada kedua paru
- Skeletal : Intak

2. Kesan : - Cor dan Pulmo dalam Batas Normal

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 22 Juni 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Noviany, Sp.Rad

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. WivianTjiokonegoro, Sp.PD
Noomor SIP : SIP. 440 / 64 / 2017
Keahlian : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suardi Rofinus

Tgl Lahir : Manggarai, 07 November 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Trikora Sowi I Manokwari Selatan

Telah melakukan Pemeriksaan Medical Check Up pada tanggal 22 Juni 2022 dengan
keterangan sebagai berikut.

1. Tensi Darah : 190/103 mmHg

2. Diagnosa : “Hipertensi Urgensi”
3. Sementara di terapi : - Diet rendah Garam
- Amlodipine
- Captopril
- Kontrol Ulang Tensi Darah 1 Minggu Lagi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 22 Juni 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. WivianTjiokonegoro, Sp. PD

SIP. 440 / 64 / 2017
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pemberhentian keluarga BPJS Kesehatan –

Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan sudah tidak
bekerja di Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NO JKN-KIS Permintaan

1 DWI TIARA PASAK 0000944462812 Keluar dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 14 Juni 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Mayor Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Iip Verra Selvia, M.Kes
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Roberth Victor Immanuel Siregar

Tgl Lahir : Manokwari, 07 Desember 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl Poros Jlr. 4 Sumber Boga Masni, Manokwari - Pabar

Telah melakukan Follow Up Pemeriksaan Medical Check Up pada tanggal 07 Juni 2022
dengan keterangan sebagai berikut.

Berdasarkan pemeriksaan didapatkan kapasitas dan fungsi paru-paru dalam batas norma.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 07 Juni 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

Nama : dr. Iip Verra Selvia M. H Kes

Keahlian : Dokter Umum
SIP : 063/SIP.DR/XI-DPMPTSP/2021
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Weynanda E Wanimbo

NIM : 61447118075
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Fraktur
Clavicula dalam Pemenuhan Rasa Nyaman Nyeri di Ruang Raimuti RSAL dr.
Azhar Zahir Manokwari

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D IIIKeperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 30 Mei 2022 s/d 01 Juni 2022, bertempat di Ruang Perawatan
Raimuti Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 03 Juni 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Laura Katrina Auri

NIM : 61447119048
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien CHF dalam
Pemenuhan Kebutuhan Intoleransi Aktivitas di Ruang Raimuti RSAL dr. Azhar
Zahir Manokwari

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D IIIKeperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 30 Mei 2022 s/d 01 Juni 2022, bertempat di Ruang Perawatan
Raimuti Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 03 Juni 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dina Novalia Bonggoibo

NIM : 61447119018
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Dyspepsia
Dalam Pemenuhan Rasa Nyaman Nyeri di Ruang Raimuti RSAL dr. Azhar Zahir
Manokwari

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D IIIKeperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 30 Mei 2022 s/d 01 Juni 2022, bertempat di Ruang Perawatan
Raimuti Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 03 Juni 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gmelina Eidona Wamaer

NIM : 61447119033
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Hipertensi Pada
Pasien Hipertensi di RSAL dr. Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 27 Mei 2022 s/d 28 Mei 2022, bertempat di Ruang Perawatan
Pulau Raimuti Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 31 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Andryansyah
Pangkat/NRP : Penata Muda Tk.I III/B NIP 19890303201903103
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.G.Yumawan Tarukallo

Tgl Lahir : Makassar, 01 Desember 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Komplek BLK Sanggeng Manokwari Barat

Telah melakukan Pemeriksaan Medical Check Up pada tanggal 23 Mei 2022 dengan
keterangan sebagai berikut.

1. Belum adanya EKG Treadmill di Rsal dr. Azhar Zahir Manokwari

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 03 Juni 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Andryansyah
Penata Muda Tk.I III/B
Nip. 198903032019031003
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang, atas
nama :

Nama : SHOLIKHATUN
Tgl Lahir : 03 Februari 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kakatua No. 58 Udapi Hilir, Manokwari – Papua Barat

Dinyatakan Belum dapat di vaksin COVID-19 karena diagnosa Close Fraktur Femur Sinistra
ec. Diabetes Melitus type 2 dan pasien dinyatakan dapat melakukan perjalanan lewat
Udara, karena harus menjalani pemeriksaan lanjut di bag. Spesialis Patologi di RSUD DR.
Wahidin Sudiro Husodo Makassar dengan hasil pemeriksaan swab antigen tanggal 15 Mei
2022 dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 15 Mei 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anggi Ramadhani

NIM : 61447119003
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Tingkat Kecemasan Pasien Diabetes Melitus di Ruang
Raimuti RSAL dr. Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 09 Mei 2022 s/d 11 Mei 2022, bertempat di Ruang Raimuti
Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 12 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Elias Yoweni

NIM : 61447119020
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Anak dengan Diare Akut
dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Yang bersangkutan telah melaksanakan Studi Kasus dalam rangka menyusun Karya Tulis
Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 07 Mei 2022 s/d 10 Mei 2022, bertempat di Ruang Raimuti
Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 12 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang, atas
nama :

Nama : REDEMTUS
Tgl Lahir : 06 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Amban, Manokwari – Papua Barat

Dinyatakan Belum dapat di vaksin COVID-19 karena diagnosa Close Fraktur ec. Diabetes
Melitus type 2 dan pasien dinyatakan dapat melakukan perjalanan lewat Udara, karena
harus menjalani pemeriksaan lanjut di bag. Spesialis Patologi di RSUD DR. Wahidin Sudiro
Husodo Makassa dengan hasil pemeriksaan swab antigen tanggal 15 Mei 2022 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 15 Mei 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang, atas
nama :

Nama : SUJARWO
Tgl Lahir : Brebes, 02 Desember 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karang Sembung 01/04 Songgong, Brebes – Jawa Tengah

Dinyatakan Belum dapat di vaksin COVID-19 karena diagnosa obs. CVA dan pasien
dinyatakan dapat melakukan perjalanan lewat Udara, karena harus menjalani pemeriksaan
lanjut di bag. Spesialis Neurologi di RS Islam Harapan Anda Tegal dengan hasil
pemeriksaan swab antigen tanggal 07 Mei 2022 dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 25 April 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. David Yosua Kaban, Sp.PD
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARTHA AWAK

Tgl Lahir : Manokwari, 13 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Trikora Rendani, Manokwari – Papua Barat

Telah melakukan pemeriksaan ulang Medical Check Up (MCU) tanggal 27 April 2022
dengan hasil diagnosa Pneumonia, paru normal dan sudah tidak melaksanakan teraphy dan
tidak perlu pemeriksaan Gen Expert dan layak untuk melanjutkan pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 04 Mei 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. David Yosua Kaban, Sp.PD

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / IV / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang, atas
nama :

Nama : Eddi Sutrisno

Tgl Lahir : Blitar, 14 Maret 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bacem Sutojayan, Blitar – Jawa Timur

Dinyatakan Belum dapat di vaksin COVID-19 karena diagnosa obs. Letraparase ec. CAPD,
Trauma, Intensi, Massa dan pasien dinyatakan dapat melakukan perjalanan lewat Laut,
karena harus menjalani pemeriksaan lanjut di Faskes RSUD DR. Soetomo Surabaya dengan
hasil pemeriksaan swab antigen tanggal 25 April 2022 dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 25 April 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / IV / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Andryansyah
Pangkat/NRP : Penata Muda Tk.I III/B NIP 19890303201903103
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI RAHMA SALSABILA

Tgl Lahir : Papua, 02 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Trikora Wosi, Manokwari – Papua Barat

Telah melakukan Pemeriksaan Audiometri pada tanggal 25 April 2022 dengan hasil
DALAM BATAS NORMAL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 25 April 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Andryansyah
Penata Muda Tk.I III/B Nip.
198903032019031003
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / IV / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Giavanny Eka Rani Puteri
Pangkat/NRP : Lettu Laut (K/W) NRP.2267/P
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARIA HOMER

Tgl Lahir : Wardik, 17 Maret 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Angkasa Mulyono Amban, Manokwari – Papua Barat

Telah melakukan Pemeriksaan kehamilan pada tanggal 02 April 2022 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 02 April 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Giavanny Eka Rani Puteri

Lettu Laut (K/W) NRP. 2267/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / IV / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Giavanny Ekar Rani Puteri
Pangkat/NRP : Lettu Laut (K/W) NRP. 22467/P
Jabatan : Paur IGD RSAL dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik didapatkan bahwa, atas nama :

Nama : NIKAMOR IWOU

Tgl Lahir : Ughyek, 28 November 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Ungga Minyambouw, Pegunungan Arfak - Papua Barat

Dinyatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitas fisik yang berat dikarenakan menderita
low back pain dan infeksi saluran kencing.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 02 April 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Giavanny Eka Rani Puteri

Lettu Laut (K/W) NRP. 2267/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / IV / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PAULINA SAIDA NAJIWI

Tgl Lahir : Anjai, 26 Juni 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
uan
Alamat : Kp. Jafai Kebar, Tambrauw – Papua Barat

Telah melakukan Pemeriksaan kehamilan pada tanggal 01 April 2022 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 01 April 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / III / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Antonius Tarigan, Sp.A
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang, atas
nama :

Nama : Nurul Fadillah

Tgl Lahir : Palopo, 19 Februari 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Reremi Pemancar, Manokwari - Papua Barat

Dinyatakan Belum dapat di vaksin COVID-19 karena ada Penyakit Epilepsi dan pasien
dinyatakan dapat melakukan perjalanan lewat udara, karena harus menjalani pemeriksaan
lanjut di Faskes RSUD Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil pemeriksaan swab
antigen tanggal 18 Maret 2022 dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 18 Maret 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Antonius Tarigan, Sp.A

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / III / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Antonius Tarigan, Sp.A
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang, atas
nama :

Nama : Nurul Fadillah

Tgl Lahir : Palopo, 19 Februari 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Reremi Pemancar, Manokwari - Papua Barat

Dinyatakan Belum dapat di vaksin COVID-19 karena ada Penyakit Epilepsi dan pasien
dinyatakan layak terbang karena harus menjalani pemeriksaan lanjut di Faskes RSUD
Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil pemeriksaan swab antigen tanggal 18 Maret
2022 dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 18 Maret 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Antonius Tarigan, Sp.A

 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / III / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pemberhentian keluarga BPJS Kesehatan –

Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan sudah tidak
bekerja di Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 MARLINA RANTETAMPANG 9202016908930001 Keluar dari Apk. Edabu

2 NUR FADHILAH 7306074608960006 Keluar dari Apk. Edabu

3 SAPRIN 7405202608920001 Keluar dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 08 Maret 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / II / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan cetak kartu BPJS Ketenagakerjaan – Badan
Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan Kartu keanggotan BPJS
Ketenagakerjaan hilang, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 Dr. H. LUMBAN TOBING, M.Kes 1207231506680010 Cetak Kartu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 23 Februari 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / II / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Antonius Tarigan, Sp.A
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang, atas
nama :

Nama : Riski Husain

Tgl Lahir : Manokwari, 22 November 2013
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Drs. Esau Sesa, Manokwari - Papua Barat

Dinyatakan Belum dapat di vaksin COVID-19 karena Post COVID-19 pada tanggal
8 Februari 2022 dan hasil pemeriksaan swab antigen tanggal 18 Februari 2022 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 19 Februari 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Antonius Tarigan, Sp.A

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / II / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRAWERI YUNITA MANDOWEN

Tgl Lahir : MANOKWARI, 6 JUNI 1999
NPM : 19700125
Asal : UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Fakultas : KEDOKTERAN

Yang bersangkutan telah mengadakan penelitian (Research) di Rumkital dr. Azhar Zahir
Manokwari, Terhitung tanggal 10 Oktober 2021 – 2 Februari 2022 guna penulisan skripsi
dengan judul : “ ANALISIS MORTALITAS PASIEN COVID 19 DAN HUBUNGAN DENGAN
PENYAKIT KOMORBID, LAMA RAWAT INAP, DAN STATUS SOSIAL DI RUMKITAL
dr. AZHAR ZAHIR MANOKWARI PADA BULAN JUNI DESEMBER TAHUN 2020”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 09 Februari 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / I / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan masuk keluarga BPJS Kesehatan – Badan Usaha
/ Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan bekerja di Institusi Kesehatan
Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 AGUS SAPUTRA 7312050304990001 Masuk dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 19 Januari 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / I / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pemberhentian keluarga BPJS Kesehatan –

Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan sudah tidak
bekerja di Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 JAMILA YUNUS 8272056111940003 Keluar dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 15 Januari 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / I / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan daftar nama-nama pengunduran diri dari PBI dan masuk dalam
keluarga BPJS Kesehatan – Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir,
antara lain nama-nama terlampir

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 14 Januari 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

DAFTAR NAMA PEKERJA YANG MAU DIBUATKAN KARTU JKN

No Nama No JKN Permintaan

1 ADITYA ROCHMAN 0001440815118 Undur diri dari PBI

2 HASRIA DARMIN 0000948283817 Undur diri dari PBI

3 SANDA - Undur diri dari PBI

4 ANGGI SOMBOLAYUK - Undur diri dari PBI

5 ARLIN KADANG - Undur diri dari PBI

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / I / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pencetakkan kartu BPJS, antara lain nama-nama
terlampir

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 19 Januari 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
DAFTAR NAMA PEKERJA YANG MAU DIBUATKAN KARTU JKN

No Nama No JKN Permintaan

1 ARDIANTO GULTOM 0003099859378 Pencetakkan Kartu BPJS

2 PAULINUS MIRINO 0003073479467 Pencetakkan Kartu BPJS

3 SANTI MAMBRASAR 0003073475294 Pencetakkan Kartu BPJS

4 JONI EFENDI MAMPIOPER 0003069307528 Pencetakkan Kartu BPJS

5 DANIEL BIRRIL MAMPIOPER 0003069307539 Pencetakkan Kartu BPJS

6 YUNITA AMSA 0003067134838 Pencetakkan Kartu BPJS

SUDARIYANTO IRVANDI
7 0003051847484 Pencetakkan Kartu BPJS
RAMADHANA
8 JAKIA KAREPESINA 0003045662019 Pencetakkan Kartu BPJS

9 MARLIN PABATE’ 0002420388584 Pencetakkan Kartu BPJS

10 STEPANUS 0002420389337 Pencetakkan Kartu BPJS

11 MUTIA AL-FITRIA 0001867870664 Pencetakkan Kartu BPJS

12 SUWANDI 0001867869202 Pencetakkan Kartu BPJS

13 ADHINDA AL-DZAKIRA 0001867871463 Pencetakkan Kartu BPJS

MUHAMMAD AUFA
14 0002930842866 Pencetakkan Kartu BPJS
ANDRIANSYAH
15 INTAN MAYA WULANDARI 0001383895585 Pencetakkan Kartu BPJS
ARSYILA AINI ROMEESA
16 0003096980109 Pencetakkan Kartu BPJS
FARZANA
17 RUSLI 0000924636137 Pencetakkan Kartu BPJS

18 MARYAM AL ADDAWIYAH 0003049757302 Pencetakkan Kartu BPJS

19 LISTRA 0002924783267 Pencetakkan Kartu BPJS

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS

Nomor : B / / XII / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Giavanny Ekar Rani Puteri
Pangkat/NRP : Lettu Laut (K/W) NRP. 22467/P
Jabatan : Paur IGD RSAL dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil fisik dan pemeriksaan penunjang
(laboratorium dan EKG), atas nama :

Nama : Maulana Adi Tama

Tgl Lahir : Sleman, 01 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kebun Cengkeh, Manokwari - Papua Barat

Dinyatakan dalam batas normal hasil pemeriksaan terlampir.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 02 Desember 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Giavanny Eka Rani Puteri

Lettu Laut (K/W) NRP. 2267/P
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / XI / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pemberhentian keluarga BPJS Kesehatan –

Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan sudah tidak
bekerja di Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 HAJAR ANWAR 9202125707830001 Keluar dari Apk. Edabu

2 ANDI HALMIDRAH 9202127103920001 Keluar dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 08 November 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / XI / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. R. Prabowo Herbanu, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 17283/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RESKY, S.Kep

Tgl Lahir : Lamasi, 27 Februari 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Komp. Perum Sosial, Pegaf – Papua Barat

Benar bekerja di Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari sebagai perawat pelaksana dan
menjalani tugas sebagai perawat pasien Covid-19 di Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 04 November 2021

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. R. Prabowo Herbanu, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 17283/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / 770 / IX / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Bagus Aditya Prasetya, Amd. Kep
Pangkat/NRP : KLK APM NRP. 117143
Jabatan : Staf Tata Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ULDA RUMBRAWER

Tgl Lahir : Biak Numfor, 28 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Supmander Orkeri, Biak Numfor – Papua

Telah melakukan Pemeriksaan Antigen pada tanggal 29 September 2021 dengan hasil
NEGATIF.

Tidak dapat di terbitkan NAR Antigen karena pasien tidak dapat menunjukan kartu identitas
berupa KTP atau Kartu Keluarga.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 29 September 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Tata Usaha

Bagus Aditya Prasetya, Amd. Kep

KLK APM NRP. 117143
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VIII / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pemberhentian keluarga BPJS Kesehatan –

Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan sudah tidak
bekerja di Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 TRIYAN PRASETIAWAN, A.Md.Kep 9171011912890002 Keluar dari Apk. Edabu

2 HAYATUR RIDHA 9202126005940003 Keluar dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 31 Agustus 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VII / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VERTY SALLE

Tgl Lahir : Jayapura, 31 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kodan Baru Ardipura, Jayapura – Papua

Telah melakukan Pemeriksaan kehamilan pada tanggal 19 Juli 2021 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 19 Juli 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VII / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SINARJUN FIMBAY

Tgl Lahir : Babo, 26 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Irarutu III Babo, Teluk Bintuni – Papua Barat

Telah melakukan Pemeriksaan kehamilan pada tanggal 16 Juli 2021 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 16 Juli 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VII / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AYU PALANGAN

Tgl Lahir : Manokwari, 11 April 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Amban, Manokwari – Papua Barat

Telah melakukan Pemeriksaan kehamilan pada tanggal 16 Juli 2021 dengan hasil
POSITIF. Dengan usia kehamilan 3 bulan / 13 Minggu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 16 Juli 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VII / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Hartati

Tgl Lahir : Manokwari, 14 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rendani Gunung No.1 Sowi, Manokwari – Papua Barat

Telah melakukan Pemeriksaan kehamilan pada tanggal 14 Juli 2021 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 14 Juli 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VII / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desy Lusyana Toding Lelu

Tgl Lahir : Manokwari, 07 Desember 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Perum PKS Ngungguen Warmare, Manokwari - Pabar

Telah melakukan Pemeriksaan kehamilan pada tanggal 14 Juli 2021 dengan hasil
NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 14 Juli 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Sri Fatmi Watampone, Sp.OG

FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Didik Hermawan
Pangkat/NRP : Serda APM NRP. 125905
Jabatan : Ur. Minmed Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan Medical Check Up (MCU) tanggal
10 Juni 2021 dan dilakukan di Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari, atas nama :

Nama : Frengky Rumbewas

Tgl Lahir : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Manokwari - Papua Barat

Menerangkan bahwa telah terjadi kesalahan pengiriman dokumen atas nama pasien diatas
pada tanggal 10 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 24 Juni 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Didik Hermawan
Serda Laut (APM) NRP. 125905
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Agung
Pangkat/NRP :-
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan Medical Check Up (MCU) tanggal
10 Juni 2021 dan dilakukan di Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari, atas nama :

Nama : Muhammad Akbar Kasau

Tgl Lahir : Ujung Pandang, 03 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Udopi, Manokwari - Papua Barat

Menerangkan bahwa telah terjadi kesalahan pengiriman dokumen atas nama pasien diatas
pada tanggal 11 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 16 Juni 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Didik Hermawan
Serda Laut (APM) NRP. 125905
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / VI / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Didik Hermawan
Pangkat/NRP : Serda APM NRP. 125905
Jabatan : Ur. Minmed Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan Medical Check Up (MCU) tanggal
10 Juni 2021 dan dilakukan di Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari, atas nama :

Nama : Muhammad Akbar Kasau

Tgl Lahir : Ujung Pandang, 03 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Udopi, Manokwari - Papua Barat

Menerangkan bahwa telah terjadi kesalahan pengiriman dokumen atas nama pasien diatas
pada tanggal 11 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 16 Juni 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Didik Hermawan
Serda Laut (APM) NRP. 125905
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / IV / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pemberhentian keluarga BPJS Kesehatan –

Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan sudah tidak
bekerja di Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 WENNY MEIRIANI PUTRI 9202015205940001 Keluar dari Apk. Edabu

2 By. Ny. WENNY MEIRIANI PUTRI - Keluar dari Apk. Edabu

3 SAPURA MALAWAT 9202125103830002 Keluar dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 23 April 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / IV / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : Kaur. Kesla Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini kami sampaikan permohonan pemberhentian keluarga BPJS Kesehatan –

Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan sudah tidak
bekerja di Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir, antara lain :

No Nama NIK Permintaan

1 WENNY MEIRIANI PUTRI 9202015205940001 Keluar dari Apk. Edabu

2 By. Ny. WENNY MEIRIANI PUTRI - Keluar dari Apk. Edabu

3 SAPURA MALAWAT 9202125103830002 Keluar dari Apk. Edabu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Manokwari 23 April 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI Lampiran Surat Rumkital dr. Azhar Zahir
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR Nomor B / / III / 2021
Tanggal 23 April 2021

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / III / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : KAUR. KESLA

Dengan ini kami sampaikan permohonan penambahan keluarga Peserta BPJS Kesehatan
– Badan Usaha / Institusi Kesehatan Rumkital dr. Azhar Zahir dikarenakan admin tidak bisa
melakukan penambahan melalui aplikasi nama terlampir berikut keterangannya

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 15 Maret 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P

 FASHARKAN TNI AL MANOKWARI Lampiran Surat Rumkital dr. Azhar Zahir
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR Nomor B / / III / 2021
Tanggal 10 Maret 2021

Daftar Nama Kepesertaan BPJS Kesehatan

No Nama NIK Permintaan

Penambahan Anggota
1 NURHIDAYAH ABDULLAH 9202125006750002 Keluarga Peserta
2 RATNA 7317186907950001 GANDA

3 SELLY KURNI 9202125708750002 GANDA

4 ANI KADIWARU 9202155005750001 GANDA

5 MARYKE MAMBRASAR 9202015505660004 GANDA

6 ADITYA ROCHMAN 3173070709760001 PBI AKTIF

7 BUDI 7318201206940002 PBI AKTIF

Manokwari 15 Maret 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / / II / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : Franzeska Astrit, Amd.Kl
Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
Jabatan : KAUR. KESLA

Dengan ini menerangkan bahwa Balai Pengobatan Santa Maria yang berpraktek
di SP IV benar telah melaksanakan pembuangan limbah medis secara rutin di
Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari Sesuai dengan SPK yang telah disepakait
bersama

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 25 Februari 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

Franzeska Astrit A.R., Amd.KL

Kapten Laut (K/W) NRP. 18935/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : SK / 458 / I / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Andryansyah
Pangkat/NRP : Penata Muda Tk.I III/B NIP 19890303201903103
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pengambilan sample SWAB/PCR tanggal
24 Januari 2021 dan dilakukan pemeriksaan SWAB/PCR oleh Laboratorium Biomolekuler
BLUD RSU Manokwari, atas nama :

Nama : ELLIS ROYANNA

Tgl Lahir : 16 Juni 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wosi, Manokwari-Papua Barat

Dan dengan ini disampaikan bahwa hasil SWAB/PCR tersebut adalah POSITIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 23 Januari 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Andryansyah
Penata Muda Tk.I III/B Nip.
198903032019031003
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : SK / 453 / I / 2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Andryansyah
Pangkat/NRP : Penata Muda Tk.I III/B NIP 19890303201903103
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pengambilan sample SWAB/PCR tanggal
23 Januari 2021 dan dilakukan pemeriksaan SWAB/PCR oleh Laboratorium Biomolekuler
BLUD RSU Manokwari, atas nama :

Nama : LAU MAURICE LATIF

Tgl Lahir : 15 Juli 1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Drs. Esau Sesa, Manokwari-Papua Barat

Dan dengan ini disampaikan bahwa hasil SWAB/PCR tersebut adalah POSITIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 23 Januari 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Andryansyah
Penata Muda Tk.I III/B Nip.
198903032019031003
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : SK / 453 / III /2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Andryansyah
Pangkat/NRP : Penata Muda Tk.I III/B NIP 19890303201903103
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama Rumkital dr. Azhar Zahir

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pengambilan sample SWAB/PCR tanggal
03 Maret 2021 dan dilakukan pemeriksaan SWAB/PCR oleh Laboratorium Biomolekuler
BLUD RSU Manokwari, atas nama :

Nama : YOSAFAT HUMUNE

Tgl Lahir : 06 Januari 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Bumsur 11 Kaimana, kaimana – papua barat

Dan dengan ini disampaikan bahwa hasil SWAB/PCR tersebut adalah NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 05 Maret 2021

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Andryansyah
Penata Muda Tk.I III/B Nip.
198903032019031
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : SKD / 152 / V /2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Giavanny Eka Rani Puteri
Pangkat/NRP : Lettu Laut (K/W) NRP.2267/P
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ICHWAN RUBBA
Tgl Lahir : 01 September 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Trikora Wosi, Manokwari – Papua Barat

Benar telah melakukan pemeriksaan kesehatan dengan hasil :

Visus : ODS : 6/7,5
Spirometri : Dalam Batas Normal
HbA1c : Dalam Batas Normal
Kesimpulan : Dalam Batas Normal
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 09 Mei 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

dr. Giavanny Eka Rani Puteri

Lettu Laut (K/W) NRP. 2267/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : SKD / 154 / V /2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Andryansyah
Pangkat/NRP : Penata Muda Tk. I III/B NIP. 198903032019031003
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ICHWAN RUBBA
Tgl Lahir : 01 September 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Trikora TNI AL Sanggeng Manokwari Barat

Benar telah melakukan pemeriksaan kesehatan dengan hasil :

EKG : Dalam Batas Normal
Kesimpulan : Dalam Batas Normal
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 12 Mei 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

Nama : dr. Andryansyah

Pangkat : Penata Muda Tk. I III/B
NIP : 198903032019031003
SIP : 041/SIP.DR/IXDPMPTSP/2020
Keahlian : Dokter Umum
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : SKD / 155 / V /2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Giavanny Eka Rani Puteri
Pangkat/NRP : Lettu Laut (K/W) NRP. 2267/P
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MICHAEL SANYI
Tgl Lahir : 02 April 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Rajawali Wonosari Jaya, Mimika – Papua

Benar telah melakukan pemeriksaan Lab Darah dengan hasil :

Kesimpulan :  Leukositosis (Peningkatan Sel)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 12 Mei 2022

an. Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir
Dokter yang memeriksa

Nama : dr. Andryansyah

Pangkat : Penata Muda Tk. I III/B
NIP : 198903032019031003
SIP : 041/SIP.DR/IXDPMPTSP/2020
Keahlian : Dokter Umum
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Chellsy Elisabeth Sapari

NIM : 61447119010
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan keperawatan pada anak dengan
Gastroenteritis dalam pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit di ruang Raimuti
Bangsal Anak RSAL dr. Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 07 Mei 2022 s/d 09 Mei 2022, bertempat di Ruang Raimuti
Bangsal Anak Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 17 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jekson Wonggor

NIM : 61447119040
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan keperawatan pada anak dengan ISPA dalam
pemenuhan kebutuhan oksigenasi diruang Raimuti Bangsal anak RSAL dr. Azhar
Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 11 Mei 2022 s/d 14 Mei 2022, bertempat di Ruang Raimuti
Bangsal Anak Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 17 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurul His Riyanti

NIM : 61447119062
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran penerapan Aromaterapi Lavender pada pasien post
SC dalam pemenuhan kebutuhan Aman Nyaman di Ruang Mansinam RSAL dr. Azhar
Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 25 April 2022 s/d 29 April 2022, bertempat di Ruang Mansinam
Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 17 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wa Hanifah
NIM : 61447119075
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran penerapan Teknik Relaksasi Genggam Jari pada
Pasien Post SC dalam pemenuhan kebutuhan rasa nyaman di Ruang Mansinam RSAL
dr. Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 29 April 2022 s/d 11 Mei 2022, bertempat di Ruang Mansinam
Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 17 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jena Asnawiah Fianden

NIM : 61447119041
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran penerapan perawatan Payudara pada pasien Post SC
dalam pemenuhan kebutuhan Defisit pengetahuan di Ruang Mansinam RSAL dr.
Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 25 April 2022 s/d 29 April 2022, bertempat di Ruang Mansinam
Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 23 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desty Fitrah Wahyuni

NIM : 61447119016
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dengan
Pembebasan Jalan Nafas Di IGD RSAL dr. Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2022 s/d 19 Mei 2022, bertempat di Ruang IGD Rumkital
dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 31 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rizqika Nurhayati

NIM : 61447119066
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dengan
Dehidrasi di IGD RSAL dr. Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2022 s/d 19 Mei 2022, bertempat di Ruang IGD Rumkital
dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 23 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yohana Maria Nona Paulina

NIM : 61447119079
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Hipertensi dalam
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi di Ruang Raimuti RSAL dr. Azhar Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2022 s/d 20 Mei 2022, bertempat di Ruang Raimuti
Rumkital dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 24 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / V / 2022

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B
Pangkat/NRP : Mayor Laut (K) NRP 18858/P
Jabatan : Karumkital

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nur Wildayanti Fady

NIM : 61447119060
Program Studi : D III Keperawatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Sorong
Judul Penilitian : Hubungan Response Time Perawat dengan tingkatan
Kecemasan Keluarga pada Penanganan Pasien Triase Kuning di IGD RSAL dr. Azhar
Zahir Tahun 2022

Yang bersangkutan telah melaksanakan Pengambilan data dalam rangka menyusun Karya
Tulis Ilmiah (KTI) pada Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Sorong, yang
dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2022 s/d 20 Mei 2022, bertempat di Ruang IGD Rumkital
dr. Azhar Zahir Manokwari,

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari 24 Mei 2022

Kepala Rumkital dr. Azhar Zahir

dr. Ag. Purna Siwi Hastanto, Sp.B

Mayor Laut (K) NRP. 18858/P