PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUCANGSAWIT
Jl. Waringin no 1. Pucangsawit 3/13
SURAKARTA 57123

BERITA ACARA
PENETAPAN PEMENANG LOMBA BALITA SEHAT
UPT PUSKESMAS PUCANGSAWIT

Berdasarkan penilaian evaluasi balita sehat yang diadakan di UPT Puskesmas

Pucangsawit, berikut kami sampaikan daftar pemenang lomba :
A. Kriteria usia 6 – 24 bulan
Juara Nama Balita Tanggal Lahir Alamat
I Jodi Gibson Setiawan 31 Agustus 2015 Jagalan 1/6
Putera
II Bunga Esha Gotza 23 April 2015 Pucangsawit 2/7
Ayudya
III Narendra Fawwas 3 Desember 2015 Jagalan 3/7
Alfahri

B. Kriteria usia 2 – 5 tahun

Juara Nama Balita Tanggal Lahir Alamat
I Naura Rayhana 18 Oktober 2012 Pucangsawit 5/8
Mujahidi
II Attanasius Apta Verda 12 mei 2012 Jagalan 1/14
III Nindy Nur Angelina 27 Januari 2014 Sewu 1/8

Demikian Berita acara ini dibuat untuk diperlukan seperlunya.

 Mengetahui, Surakarta, 21 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Pucangsawit Tim Penilai Lomba

1. dr. Ari Suryani

2. drg. Henry Wibowo

drg. Bintang Setya Nusantara 3. Sri Lestari, Amd. Keb

NIP. 19640727 199203 1 013
4. Pramesti W, Amd. Keb

5. Iin Yuwika, Amd. Keb

6. Erwin Sintawati, AMG

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUCANGSAWIT
Kartopuran RT 02 / V, Telp. (0271) 641257
SURAKARTA 57152

BERITA ACARA
PENETAPAN PEMENANG LOMBA BALITA SEHAT
UPT PUSKESMAS PUCANGSAWIT

Berdasarkan penilaian evaliasi balita sehat yang diadakan di UPT Puskesmas

Pucangsawit, berikut kami sampaikan daftar pemenang lomba :

A. Kriteria usia 6 – 24 bulan

Juara Nama Balita Tanggal Lahir Alamat
I Fahriza 4 Mei 2015 Tipes 01/ I
II Hosea Arjuna 20 Mei 2015 Pucangsawit Rt 02/ II
Dirgantara
III Reno Winner 27 April 2016 Serengan 01/ VI

B. Kriteria usia 2 – 5 tahun

Juara Nama Balita Tanggal Lahir Alamat
I Alina Yovika 6 Oktober 2012 Tipes 01 /X
II Naaila Hasna Hussen 6 Nopember 2012 Tipes 02/ V
III Arsyifa Vasundhara 20 September 2014 Kemlayan 06/ IV

Demikian Berita acara ini dibuat untuk diperlukan seperlunya.

 Mengetahui, Surakarta, 6 Mei 2017
Kepala UPT Puskesmas Pucangsawit Tim Penilai Lomba

1. dr. Restu Guddari

2. drg. Retno Handarurini

dr. Suci Wuryanti 3. Sri Jumiyati

NIP. 19511201 198803 2 004
4. Triyani

5. Sri Pujiastuti
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUCANGSAWIT
Jl. Waringin No. 1 Pucangsawit, Telp. (0271) 648990
SURAKARTA 57152

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Ketika diperiksa dalam keadaan hamil :……….minggu, dengan
Hari perkiraan lahir ( HPL) :…………….
Surat keterangan ini diberikan untuk : Persyaratan pengajuan permohonan BPJS
Demikian agar yang berkepentingan harap memakluminya.

Surakarta,…………………….
Bidan pemeriksa

…………………….