PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI I
Jl. Kusuma Bangsa No. 86 Wirosari Telp. (0292) 761029
Email: pkms.wirosatoe@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada UPTD Puskesmas Wirosari I,
Menerangkan dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa seorang laki-laki /
perempuan :

Nama : Drs. Mokamat, M.Si

Umur : 51 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Diponegoro Rt 04 Rw 05, Kel. Wirosari, Kec. Wirosari, Kab. Grobogan

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : ………………………………………………

Surat Keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Persyaratan Seleksi secara Terbuka
dan Kompetetip Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Grobogan.

Tinggi Badan : 163 cm Wirosari, 12 Mei 2022

Berat Badan : 68 kg

………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI I
Jl. Kusuma Bangsa No. 86 Wirosari Telp. (0292) 761029
Email: pkms.wirosatoe@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada UPTD Puskesmas Wirosari I,
Menerangkan dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa seorang laki-laki /
perempuan :

TANGGAL ASAL TB BB
NO NAMA KET
LAHIR SEKOLAH
1. Sindhu Riffayan Syah 2 Juni 2008 MTS AL AZHAR SEHAT
2. Ridho Ubahidillah 4 Agustus 2001 MTS AL AZHAR SEHAT
3. Fajar Nur Aini 2 Januari 2009 MTS AL AZHAR SEHAT
4. Vira Yulia Harla 22 Juli 2008 MTS AL AZHAR SEHAT
5. Prahesti Puji Lestari 11 Oktober 2008 MTS AL AZHAR SEHAT
6. Nadzirotul Fatekhah 31 Maret 2008 MTS AL AZHAR SEHAT
7. Anika Dwi Kirana 10 April 2008 MTS AL AZHAR SEHAT
8. Ahmad Niam Sukri 19 September 2007 MTS AL AZHAR SEHAT
9. Deni Guntur Prabawa 19 September 2007 MTS AL AZHAR SEHAT
10. Ahmad Jamaludin A. R 27 Januari 2009 MTS AL AZHAR SEHAT
11. Raihan Satriya Utama 3 Maret 2009 MTS AL AZHAR SEHAT
12 Mukti Dwi Prasetya 30 September 2008 MTS AL AZHAR SEHAT
13. Alfafa Barki 10 April 2009 MTS AL AZHAR SEHAT

Surat Keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : LOMBA PORSEMA TINGKAT

PROPINSI

Wirosari, 6 Februari 2023

………………………………
NIP.