PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS URBINASOPEN
DISTRIK WAIGEO TIMUR
Alamat: Kampung Urbinasopen, Distrik Waigeo Timur

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

Nomor : 446/PKM/URSOP/VI/2023

Kami selaku Dokter di UPT Puskesmas Urbinasopen menerangkan bahwa calon pengantin di
bawah ini:
Nama : Regina
Umur : 29 tahun
Alamat : AA' Petarian, Kel.Tongko Sarapung, Kec.Sangalla', Kab.Tana Toraja.
Pada tanggal 16 Juni 2023 telah mendapatkan pelayanan pemeriksaan kesehatan calon
pengantin antara lain sebagai berikut :
BB/TB : 46,6kg/ 160cm
Tekanan Darah : 129/90 mmHg
Lila/IMT : 24cm/-
Dari hasil pelayanan dan pemeriksaan kesehatan calon pengantin tersebut telah dinyatakan
SEHAT.
Surat keterangan calon pengantin ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat mendaftarkan
pernikahannya.
Urbinasopen, 16 Juni 2023
Dokter Pemeriksa

Dr Juliana . S. B. Meles
SIP: 470/15/SIP-DOKTER/IV/2021