FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

KLINIK PRATAMA SITI KHODIJAH

BULAN :JULI

IND

No. TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS (INISIAL) OBSERVER

Sebelum kontak
dengan pasien

1 1-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA (KB) AULIA

PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
3-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
13 4-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
 dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
dr. Nurhidayat, MPH
PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
PELAYANAN LAINNYA drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
drg. Irsyad Gani
5-Jun-23 PELAYANAN LAINNYA dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
dr. Arifah azizah
 JENIS
INDIKASI KEBERSIHAN
TANGAN

Setelah terkena Setelah kontak

Sebelum Setelah kontak dengan
tindakan aseptil cairan Tubuh dengan pasien lingkungan HR HW TD
Pasien pasien

1
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
KLINIK PRATAMA SITI KHODIJAH
BULAN : JUNI

No. TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS (INISIAL)

1 1-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc

2 2-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
3 3-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
4 5-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
5 6-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
6 7-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
7 8-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
8 9-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
9 10-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
10 12-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
11 13-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
12 14-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
13 15-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
14 16-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
15 17-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
16 19-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
17 20-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
18 21-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
19 22-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
20 23-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
21 24-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
22 26-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
23 27-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
24 30-Jun-23 FARMASI apt. Nur Yuliasih, S.Si., M.Sc
 INDIKASI JENIS KEBERSIHAN TAN
Setelah
Setelah Setelah
OBSERVER Sebelum
terkena kontak
kontak
Sebelum kontak dengan pasien tindakan cairan Tubuh dengan dengan HR
aseptil lingkungan
Pasien pasien pasien

DWI
DWI
DWI
VICI
VICI
DWI
DWI
DWI
VICI
DWI
VICI
DWI
VICI
DWI
VICI
VICI
DWI
VICI
VICI
DWI
VICI
DWI
DWI
DWI
JENIS KEBERSIHAN TANGAN

HW TD
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
KLINIK PRATAMA SITI KHODIJAH
BULAN : JUNI

No. TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS (INISIAL)

1 1-Jun-23 ADMINISTRASI HIKMAH

2 2-Jun-23 ADMINISTRASI HIKMAH
3 3-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
4 5-Jun-23 ADMINISTRASI FIKA
5 6-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
6 7-Jun-23 ADMINISTRASI FIYA
7 8-Jun-23 ADMINISTRASI FIYA
8 9-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
9 10-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
10 12-Jun-23 ADMINISTRASI HIKMAH
11 13-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
12 14-Jun-23 ADMINISTRASI FIKA
13 15-Jun-23 ADMINISTRASI VICI
14 16-Jun-23 ADMINISTRASI ERNI
15 17-Jun-23 ADMINISTRASI DWI
16 19-Jun-23 ADMINISTRASI ERNI
17 20-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
18 21-Jun-23 ADMINISTRASI DWI
19 22-Jun-23 ADMINISTRASI DWI
20 23-Jun-23 ADMINISTRASI VICI
21 24-Jun-23 ADMINISTRASI AULIA
22 26-Jun-23 ADMINISTRASI ERNI
23 27-Jun-23 ADMINISTRASI FIKA
24 28-Jun-23 ADMINISTRASI FIYA
25 29-Jun-23 ADMINISTRASI NURUL
26 30-Jun-23 ADMINISTRASI VICI
 INDIKASI

Setelah Setelah
OBSERVER terkena kontak
Sebelum kontak dengan pasien Sebelum tindakan aseptil cairan Tubuh dengan
Pasien pasien

DWI
DWI
DWI
VICI
VICI
DWI
DWI
DWI
VICI
DWI
VICI
DWI
VICI
DWI
VICI
VICI
DWI
VICI
VICI
DWI
VICI
DWI
DWI
VICI
VICI
DWI
 JENIS KEBERSIHAN TANGAN
Setelah
kontak
dengan HR HW TD
lingkungan
pasien
MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
SEMESTER 1 TAHUN 2022
KLINIK....
Kepatuhan Pemakaian
UNIT HASIL OBSERVASI
105
JAN FEB Maret APR MEI JUNI
UMUM 90 90 100 100 100 100 100
PERSALINAN 95 97 100 100 100 100 95
TINDAKAN 95 95 100 100 100 100
FARMASI 95 95 100 100 100 100 90
PENDAFTARAN 85 90 100 100 100 100 85
LABORATORIUM 90 90 100 100 100 100
80
TOTAL PATUH
APD/BULAN (%) 91.7 92.8 100.0 100.0 100.0 100.0
75
JAN FEB Maret

UMUM PERSALINAN
FARMASI PENDAFTAR
 Kepatuhan Pemakaian APD sesuai indikasi

JAN FEB Maret APR MEI JUNI

UMUM PERSALINAN TINDAKAN

FARMASI PENDAFTARAN LABORATORIUM
FORMAT EVALUASI OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KLINIK ....
SEMESTER 1 TAHUN ...

HASIL OBSERVASI
No. BULAN ANALISA
APD (%)

Kepatuhan pemakaian APD sesuai indikasi belum

memenuhi target (100%). Kepatuhan paling rendah ada
di unit pendaftaran, hanya 85%. Penyebab kurang patuh
yaitu masih terbiasa menggunakan APD seperti saat
pandemi COVID-19 seperti gaun, sarung tangan.
1 JAN 91.7
Kepatuhan pemakaian APD sesuai indikasi belum
memenuhi target (100%). Kepatuhan paling rendah ada
di unit pendaftaran, lab, dan umum hanya 90%.
Penyebab kurang patuh yaitu masih terbiasa
menggunakan APD seperti saat pandemi COVID-19
seperti gaun, sarung tangan.
2 FEB 92.8

Kepatuhan pemakaian APD tercapai 100% di semua unit.

3 MAR 100
4 APR 100
5 MEI 100
6 JUN 100
 RTL TL PJ/PIC

Sosialisasikan kembali pemakaian APD sesuai pada tanggal 2 Februari dilakukan

indikasi pada semua unit. Pemasangan sosialisasi kembali : APD sesuai
gambar APD sesuai indikasi di semua unit. indikasi pada unit pendaftaran, Koordinator PPI
Lanjutkan observasi setiap hari dan lakukan pelayanan umum, laboratorium IGD,
evaluasi pada bulan Maret. instalasi farmasi.

pada tanggal 5 maret semua unit

Memasang gambar pemakaian APD dan
terpasang gambar APD yang harus dr.....
lanjutkan observasi.
dipakai petugas di ruang tersebut.

Pertahankan dan tetap lakukan observasi, memantau gambar APD yang sudah Koordinator unit
evaluasi tiap 3 bulanan terpasang di semua unit pelayanan pelaynan
 EVALUASI

Pada tanggal 1 agustus sudah

dilakukan perbaikan washtafel.
Selanjutnya observasi kepatuhan
kebersihan tangan bagi petugas.

Pemasangan gambar PAD sesuai

indikasi di setiap unit dapat
dijadikan pengingat bagi petugas
dalam menggunakan APD.
Pertahankan