Pati, 17 Maret 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati
Di Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Rina
Tempat / Tanggal Lahir : Pati/ 28 Oktober 1988
Alamat : Ds.Growong Lor 5/1 Juwana
Jabatan : Dokter Umum / Penanggung Jawab Klinik Setia Husada

Menyatakan mencabut SIP dan STR, dan menarik di tempat praktek :

Nama : Klinik Setia Husada
Alamat : Ds. Bringin 2 / 1 Juwana – Pati
SIP : 33183.59185/DU/03/449/091/VIII/2018
Alasan : Ingin Praktek Mandiri
Sebagaimana pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Izin Praktel (SIP) Dokter Asli
2. Surat keterangan berhenti bekerja dari Klinik Setia Husada
Demikian surat permohonan ini saya buat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :

Juwana, 17 Maret 2022

dr. Rina