√

RUMAH SEHAT RB
GARUT
Jl. Cipanas Baru 505, Tlp. 0813 20906527, Garut.
Website: bit.ly/RSRB_Garut Email: rsrb.garut@gmail.com

Garut, 7 Juli 2023

Perihal : Permohonan Kerjasama untuk menjadi FKTP BPJS Kesehatan

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr Annisa Della Mulyawati
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktik : Jl. Raya Cipanas Baru 506, Kel. Pananjung
Kec. Tarogong Kaler, Kota Garut
dengan ini mengajukan permohonan kerjasama untuk menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Riwayat Hidup saya sebagai dokter
2. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Dr Annisa Della Mulyawati