Praktek Dokter Umum

dr. Fiery Aidilla Fitri

SIP.503/626/SIP.DU/DPMPTSP/2022
Jln. Lintas Sumatera KM. 4 Simpang. SKB
No.Hp : 0852-1305-8949

Muara Bungo, ....................., 2022

Perihal : Permohonan kerjasama untuk menjadi

FKTP BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Cabang Muara Bungo
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fiery Aidilla Fitri

Pekerjaan : Dokter Praktik Mandiri
Alamat Praktik : Jln. Lintas Sumatera KM. 4 Simpang. SKB
Muara Bungo, Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan kerjasama untuk menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) BPJS Kesehatan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar riwayat hidup saya sebagai dokter pemberi pelayanan;

2. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP);
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
4. Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama dengan Laboratorium;

Demikian permohona saya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr. Fiery Aidilla Fitri