Permohonan Tugas Belajar

PERMOHONAN TUGAS BELAJAR
Kepada Yth.
WALIKOTA BAUBAU
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Najat Rany Kasir
NIP : 19881026 201705 2 004

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I/ III B
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Bataraguru
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Tugas Belajar untuk melanjutkan
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Psikiatri Periode Januari 2020 di
Universitas Hasanuddin.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima
kasih.
Baubau, 17 Desember 2019

Hormat Saya,
dr. Najat Rany Kasir

NIP. 19881026 201705 2 004
PERMOHONAN TUGAS BELAJAR
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Bataraguru
di -
Tempat
Dengan Hormat,
NIP : 19881026 201705 2 004

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Tugas Belajar untuk melanjutkan
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Psikiatri Periode Januari 2020 di
Universitas Hasanuddin.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

NIP. 19881026 201705 2 004
PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATARAGURU
Jl. Muh. Husni Thamrin Kode Pos : 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio
BAUBAU
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permintaan Rekomendasi Tugas Belajar
a.n dr. Najat Rany Kasir, NIP. 19881026 201705 2 004
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
di -
Tempat
Berdasarkan surat permohonan melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program
Studi Psikiatri Periode Januari 2020 di Universitas Hasanuddin a.n dr. Najat Rany Kasir, NIP. 19881026
201705 2 004, Jabatan Dokter Umum Puskesmas Bataraguru Kota Baubau, bersama ini kami
bermohon kepada Bapak untuk mendapatkan Rekomendasi/Persetujuan Tugas Belajar.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkana dokumen sebagai berikut :

1. Rekomendasi Kepala Puskesmas Bataraguru;
2. Surat Pernyataan Sanggup Membiayai pendidikan;
3. Surat Pernyataan Tidak Pindah Wilayah Kerja;
4. Foto copy SK 80 % (CPNS) yang dilegalisr 1 (satu) lembar;
5. Foto copy SK 100 % (PNS) yang dilegalisr 1 (satu) lembar;
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (satu) lembar;
7. Ijazah terakhir yang dilegalisr 1 (satu) lembar;
8. SKP 1 Tahun Terakhir 1 (satu) lembar;
9. Rekap daftar hadir 1 tahun terakhir 1 (satu) lembar.
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Bataraguru,
Asfiani, AMKL
NIP:19701225 199703 2 007
DINAS KESEHATAN
Jalan : Bhakti Abri No. 001 Telp.Fax (0402) 2824192
BAUBAU
Nomor :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
di -
Tempat
Berdasarkan surat permohonan melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program
Studi Psikiatri Periode Januari 2020 di Universitas Hasanuddin, a.n dr. Najat Rany Kasir, NIP.
19881026 201705 2 004, Jabatan Dokter Umum Puskesmas Bataraguru Kota Baubau, bersama ini
kami bermohon kepada Bapak untuk mendapatkan Rekomendasi/Persetujuan Tugas Belajar.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Rekomendasi Kepala Puskesmas Bataraguru;
2. Surat Pernyataan Sanggup Membiayai pendidikan;
Asfiani, AMKL
NIP:19701225
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATARAGURU
Jl. Muh. Husni Thamrin Kode Pos : 93714, Kel. Bataraguru, Kec. Wolio
BAUBAU
REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asfiani, AMKL
Nip : 19701225 199707 2 003
Pangkat, Gol./Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bataraguru
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIP : 19881026 201705 2 004
Pangkat, Gol./Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Dokter Umum PNS
Pada prinsipnya kami menyetujui untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
Program Studi Psikiatri Periode Januari 2020 di Universitas Hasanuddin.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Asfiani, AMKL
NIP:19701225 199703 2 007
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBIAYAI PENDIDIKAN
NIP : 19881026 201705 2 004

Menyatakan bahwa saya akan melanjutkan pendidikan pada :

Program Studi : Psikiatri
Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin
Dengan ini saya menyatakan bahwa segala biaya yang dikeluarkan selama mengikuti pendidikan
dimaksud adalah tanggungan pribadi dan tidak membebani Pemerintah Kota Baubau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Hormat Saya,
Kota Baubau,
Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH dr. Najat Rany Kasir

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19881026 201705 2 004
NIP. 19630126 198703 1 005
DINAS KESEHATAN
BAUBAU
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Tugas Belajar
Kepada
Yth. Walikota Baubau
di -
Baubau
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19881026 201705 2 004
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 26 Oktober 1988
Pangkat, Gol./Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Alamat : Lrg. Burasatongka Kelurahan Wajo
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, kiranya yang bertanda dapat diberi izin untuk
tugas belajar pada Program Studi Psikiatri di Universitas Hasanuddin.
Untuk menjadi pertimbangan Bapak yang bertanda turut melampirkan :
1. Rekomendasi mengikuti pendidikan;
2. Surat Pernyataan Sanggup Membiayai Pendidikan;
4. Bukti Kelulusan Dari Program Studi Psikiatri Universitas Hasanuddin;
5. SKP 1 (satu) Tahun Terakhir;
6. Rekap daftar hadir 1 (satu) tahun terakhir;
7. Foto copy SK Pengangkatan sebagai CPNSD;
8. Foto copy SK Pangkat Terakhir;
9. Foto copy Ijazah terakhir;
10. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Demikian permohonan ini yang bertanda ajukan semoga mendapat restu dari Bapak dan atasnya
diucapkan terimakasih.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Hormat yang bertanda,
Kota Baubau,
Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH dr. Najat Rany Kasir

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19881026 201705 2 004
NIP. 19630126 198703 1 005
DINAS KESEHATAN
BAUBAU

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada
Perihal : Rekomendasi Mengikuti Pendidikan Yth. Walikota Baubau
di -
Baubau
REKOMENDASI
Menidaklanjuti Surat Sdr (i) dr. Najat Rany Kasir perihal Permohonan Tugas belajar tanggal 17 Desember 2019,
maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH
NIP. : 19630126 198703 1 005
Pangkat, Gol./ Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
NIP. : 19881026 201705 2 004
Pangkat, Gol./ Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Unit Kerja : Puskesmas Bataraguru Kota Baubau
Untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Psikiatri Periode Januari 2020 di
Universitas Hasanuddin dan selanjutnya kami usulkan untuk diberikan Tugas Belajar. Demikian rekomendasi ini
kami buat untuk menjadi bahan proses selanjutnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baubau,
Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630126 198703 1 005
DINAS KESEHATAN
BAUBAU
Nomor :
Kepada
Yth. Walikota Baubau
di -
Baubau
Berdasarkan surat permohonan melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi
Psikiatri Periode Januari 2020 di Universitas Hasanuddin, a.n dr. Najat Rany Kasir, NIP. 19881026 201705 2 004,
Jabatan Dokter Umum Puskesmas Bataraguru Kota Baubau, bersama ini kami bermohon kepada Bapak
Walikota Baubau untuk mendapatkan Rekomendasi/Persetujuan Tugas Belajar.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Rekomendasi mengikuti pendidikan;
2. Surat Pernyataan Sanggup Membiayai Pendidikan;
Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baubau,
Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630126 198703 1 005
SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH WILAYAH
NIP : 19881026 201705 2 004

Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 26 Oktober 1988
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah selesai pendidikan pada Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Program Studi Psikiatri di Universitas Hasanuddin, bersedia mendharmabaktikan keahlihan
yang diperoleh selama pendidikan dan tidak pindah wilayah Kota Baubau, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
setelah lulus.

Hormat Saya,

NIP. 19881026 201705 2 004
SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH WILAYAH

Nama : dr. Ayu Fatmawati
NIP : 19870101 201705 2 006

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 1 Januari 1987
Unit Kerja : Puskesmas Betoambari
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah selesai pendidikan pada Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Universitas Hasanuddin, bersedia
mendharmabaktikan keahlihan yang diperoleh selama pendidikan dan tidak pindah wilayah Kota Baubau,
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun setelah lulus.

Hormat Saya,
dr. Ayu Fatmawati

NIP.19870101 201705 2 006

Permohonan Tugas Belajar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Tugas Belajar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN TUGAS BELAJAR

Nama : dr. Najat Rany Kasir

NIP : 19881026 201705 2 004

Baubau, 17 Desember 2019

dr. Najat Rany Kasir

Nama : dr. Najat Rany Kasir

NIP : 19881026 201705 2 004

Baubau, 17 Desember 2019

dr. Najat Rany Kasir

Baubau, 17 Desember 2019

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkana dokumen sebagai berikut :

Kepala Puskesmas Bataraguru,

Baubau, 17 Desember 2019

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut :

Kepala Puskesmas Bataraguru,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Baubau, 17 Desember 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Najat Rany Kasir

NIP : 19881026 201705 2 004

Menyatakan bahwa saya akan melanjutkan pendidikan pada :

Baubau, 17 Desember 2019

Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH dr. Najat Rany Kasir

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Baubau, 17 Desember 2019

Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH dr. Najat Rany Kasir

Baubau, 18 Desember 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH

Baubau, 17 Desember 2019

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut :

Kepala Dinas Kesehatan

Dr. Wahyu, SKM, M.Sc.PH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Najat Rany Kasir

NIP : 19881026 201705 2 004

Baubau, 17 Desember 2019

dr. Najat Rany Kasir

SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH WILAYAH

Nama : dr. Ayu Fatmawati

NIP : 19870101 201705 2 006

Baubau, 17 Desember 2019

dr. Ayu Fatmawati

Anda mungkin juga menyukai