Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,
Direktur RS. Budi Luhur
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. WIDIYATMIKO ARIFIN PUTRO, Sp.OT

Alamat Rumah : Jln. Pembangunan V Blok M No. 49 RT. 004 RW.
005
Kelurahan Pekiringan Kecamatan Kesambi Kota
Cirebon

Dengan ini bermaksud mencabut Surat Izin Prakter (SIP) dokter dari RS
Budi Luhur, demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih

Cirebon, 6 Maret 2017

Hormat saya,

Materai Rp. 6000

(……………………………)

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. WIDIYATMIKO ARIFIN PUTRO,

Sp.OT
Alamat Rumah : Jln. Pembangunan V Blok M No. 49 RT.
004 RW. 005
Kelurahan Pekiringan Kecamatan Kesambi
Kota Cirebon

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS BUDI LUHUR

Alamat : Jln. Pramuka ( Kebon Pelok ),
harjamukti Kota
Cirebon

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas,
dan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut
2. Surat keterangan dari sarana
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih
Cirebon, 6 Maret 2017
Hormat saya,

Materai Rp. 6000

(……………………………)