Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK
JL. Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos.246
Telp. (061)8360361 – 83600405 – 8360143 – 8360341 – 8360051 – Fax. (061)8360255
Web: www.rsham.co.id Email: admin@rsham.co.id
MEDAN - 20136

SURAT KETERANGAN BEBAS COVID 19


Nomor : YM.01.02.65.1884/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUP H. Adam Malik menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Apipuddin Hrp

NIK : 1271140507830001

Tempat/Tanggal Lahir : Tapanuli Selatan, 05 Juli 1983

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Bunga Rinte Raya Komp. Puri Zahara II No. E4

Telah kami lakukan Swab Antigen SARS-COV-2 dengan hasil non reaktif.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tanggal : 11 Mei 2021

Dokter Pemeriksa RSUP. H. Adam Malik

Dr. Ferry Adhibrata


Nip.197011112007011036
SIP. 1326/1324/3.1/2015/04/2018
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK
JL. Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos.246
Telp. (061)8360361 – 83600405 – 8360143 – 8360341 – 8360051 – Fax. (061)8360255
Web: www.rsham.co.id Email: admin@rsham.co.id
MEDAN - 20136

SURAT KETERANGAN BEBAS COVID 19


Nomor : YM.01.02.65.1885/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUP H. Adam Malik menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rita Zahara, AM.Keb

NIK : 1108185709890001

Tempat/Tanggal Lahir : Matang Rubek, 17 September 1989

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Bunga Rinte Raya Komp. Puri Zahara II No. E4

Telah kami lakukan Swab Antigen SARS-COV-2 dengan hasil non reaktif.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tanggal : 11 Mei 2021

Dokter Pemeriksa RSUP. H. Adam Malik

Dr. Ferry Adhibrata


Nip.197011112007011036
SIP. 1326/1324/3.1/2015/04/2018

Anda mungkin juga menyukai