FORM PENILAIAN BHL (Bantuan Hidup Lanjutan)

RSUP H ADAM MALIK

Nama :
Institusi :
Tgl :

NO TINDAKAN Nilai Ya Tidak

I. Persiapan Alat & Obat (Trolly Emergency)

1. Menyebutkan obat-obat BHL 2

2. Menyebutkan alat-alat BHL 2
II. Tindakan Awal

3. Amankan kondisi penolong, korban dan lingkungan 2

4. Cek Respon (panggil, goyang, rangsang nyeri) 2
5. Call for help (minta tolong) / aktifkan sistem emergency 2
6. Cek Pulsasi Nadi Karotis 2
7. Tentukan posisi untuk peletakan tangan penolong 2
8. Lakukan Kompresi dengan kecepatan 100-120 x/menit 2
III. Mega Code

9. Leader team (bagi posisi tim) 3

10. Cek ECG (VT/VF, Asystole, PEA) 4
11. DC / Cardioversi (jumlah tenaga, pilihan kejut listrik) 4
12. Pemberian Obat – obatan (waktu dan cara) 4
Adrenalin/Epinefrin (flusing)
Amiodaron (dilarutkan)
Sulfat Atropin
13. Kompresi dilakukan 30 : 2 bila belum dengan advance airway 3
14. Kompresi dan ventilasi dilakukan masing – masing dengan 3
advance airway (100-120 : 8-10)
15. Evaluasi, cek nadi karotis, cek ECG 3
16. Lakukan tindakan sesuai Algoritma 3
17. Evaluasi tim (Kompresi, ventilasi, sirkuler, dokumentasi) 3
IV. Tindak Lanjut

18. Penilaian akhir bantuan (penghentian tindakan) 2

19. Tindakan setelah terjadi ROSC 2

Total Score
Nilai : total score : 50 x 100

Batas nilai lulus : 75

............... x 100 =

50 Penguji

Apipuddin Hrp

Nip.198307052008121005