INITIAL ASSESSMENT DAN TRIAGE

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

TANGGAL DITETAPKAN OLEH

TERBIT Dosen Prodi IlmuKeperawatan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
( 16Desember 2019) ( Ns. Asih Dewi Setyawati, MSN)
Initial assessment :
1 PENGERTIAN Pengkajian awal pada pasien yang mengalami trauma sehingga
dapat diberikan intervensi segera guna menyelamatkan nyawa
pasien

Triage :
Tindakan untuk memilah / mengelompokkan korban berdasar
beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan
tindakan berdasar sumberdaya (SDM dan sarana) yang tersedia.
2 TUJUAN 1. Mendeteksi lebih dini kondisi kegawatan korban kecelakaan /
trauma memberikan tatalaksana yang mengancam lebih awal.
2. Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan
derajat kegawatannya.
3. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya.
3 INDIKASI 1. Pasien gawat darurat
4 CARA Persiapan Alat:
BEKERJA 1. Hand scoon
2. Collar neck
3. Brankar
4. Stetoskop
5. Tensimeter
6. Jam
7. Label / bendera 4 warna ( merah, kuning, hijaudanhitam )
8. Reflek hammer

KenaliBahaya
1. 3 A (Aman Diri/ penolong, Aman Lingkungan Dan Aman
Korban)
2. Pastikan Sudah Aman Untuk Berikan Pertolongan !
3. Berikan salam
Cek Respon (Menilai Pasien)
1. Korban Sadar Pemeriksaan Sesuai Masalah Yg
AdaCek Abcd : Menanyakan identitas pada pasien
2. Korban Tidak Sadar Panggil, Tepuk Bahu Korban
3. Jika Tidak Ada Respon Segera Aktifkan Ems / Panggilan
Darurat / SPGDT
Pelaksanaan :
1. Dekatkan Peralatan Di Dekat Pasien

PRIMARY SURVEY (PASIEN TRAUMA)

A= Airway Management+ Control Cervikal
1. Nilai Fraktur Cervikal : jika fraktur pasang collar neck
2. Nilai Obstruksi Jalan Napas : Gurgling ? Snoring?
Stridor?
3. BukaJalanNapas Dengan Teknik : Head Til Chin Lift
Atau Jaw Trust
B=Breathing Management + OksigenasiVentilasi
1. Lakukan Pengkajian IPPA Pada Thorax
2. Kaji Trauma Yang Mengancam NyawaTrauma Thorak (4
Masalah Yang MengancamTension Pneumothorak, Open
Pnemothorak, Massive Haemathotorak, Flail Chest)
3. Berikan Oksigen Dan Ventilasi Sesuai Indikasi: Nasal
Canul, Face Mask/RM, NRM, BVM
C= Circulation + Control Perdarahan
1. Cek nadi klien
2. Nilai Sumber Perdarahan dan Nilai Syok (Peningkatan
Nadi, Akral Dingin, CRT > 2 Detik)
3. Jika Pasien Mengalami PerdarahanEksternal? Ambil
Sample Darah
Jika Pasien Mengalami Perdarahan Internal?
CekKondisiGawat ->SiapkanTransfusi /TindakanOK
4. Hentikan perdarahan dengan Tekan Balut
5. PengelolaanFraktur : Bidai
6. Pasang IV line
D= Disability
1. NilaiGCS (EVM)dan kesadaran Pasien
2. Cek Reaksi Pupil
3. Kaji KekuatanOtotMotorik (TandaLateralisasi)
E= Eksposure
1. Cek Suhu Klien
2. GuntingPakaian Dan LihatJejas/Cedera Yang Mengancam
/SumberPerdarahan
3. CegahHipotermia
SECONDARY SURVEY
1. Anamnesa: Ample (Alergi, Medication, Past History, Last
Meal, Event)
2. Lakukan Log Roll ->Cek Head To Toe, Finger In Every
Orifice (CekSemuaLubang)NilaiBTLS
 3. Cek TTV lagi
TRIAGE
1. Pilih salah satu penggolongan kategori klien :
 Hitam : Klien meninggal – tak tertolong.
 Merah : Pasiengawatdandarurat,
pasieniniharusmendapatpertolongandenganprioritas
penangananpertama P1
 Kuning :
Pasientidakgawattapidaruratataugawattidakdarurat,
pasieniniharusmendapatpertolongandenganprioritas
penanganankedua P2
 Hijau : Pasientidakgawatdantidakdarurat,
pasieniniakanmendapatprioritaspenangananketiga
P3

Dokumetasi
1. Mencatattanggaldanwaktupelaksanaantindakan
2. Siapkan rujukan ke rumah sakit
 PROSEDUR INITIAL ASSESSMENT DAN TRIAGE
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

NamaMahasiswa :
Penguji :
PetunjukPenilaian
0 : langkah tidak dikerjakan
1 : langkah dikerjakan belum benaratautidaksesuaiurutan
2 : langkahdikerjakandenganbenaratausesuaidenganurutan ( jikaharus
berurutan )
No. Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
PERSIAPAN ALAT:
Hand scoon
Collar neck
Brankar
Stetoskop
Tensimeter
Jam
Label / bendera 4 warna ( merah, kuning, hijaudanhitam )
Reflek hammer
1 KenaliBahaya
3 A (AmanDiri/ penolong, AmanLingkungan Dan AmanKorban)
2 PastikanSudahAmanUntukBerikanPertolongan !
3 Berikan salam
4 CekRespon (MenilaiPasien)
Korban Sadar PemeriksaanSesuaiMasalahYg AdaCekAbcd :
Menanyakanidentitaspadapasien

KorbanTidakSadarPanggil, TepukBahuKorban
JikaTidak Ada ResponSegeraAktifkanEMS/PanggilanDarurat/ SPGDT
5 Pelaksanaan :
DekatkanPeralatan Di DekatPasien
6 PRIMARY SURVEY (PASIEN TRAUMA)
A= Airway Management+ Control Cervikal
NilaiFrakturCervikal : jika fraktur pasang collar neck
7 NilaiObstruksiJalanNapas :Gurgling ? Snoring?Stridor?
8 BukaJalanNapas Dengan Teknik : Head Til Chin Lift Atau Jaw
Trust
9 B=Breathi3ng Management + OksigenasiVentilasi
Lakukan Pengkajian IPPA Pada Thorax
10 Kaji Trauma Yang MengancamNyawaTrauma Thorak (4 Masalah
Yang MengancamTension Pneumothorak, Open Pnemothorak,
Massive Haemathotorak, Flail Chest)
11 MemberikanOksigen Dan VentilasiSesuai Indikasi: Nasal Canul, Face
Mask/RM, NRM, BVM
12 C= Circulation + Control Perdarahan
Cek nadi klien
13 NilaiSumberPerdarahandanNilaiSyok (PeningkatanNadi, AkralDingin,
CRT > 2 Detik)
 14 Jika Pasien Mengalami PerdarahanEksternal? Ambil Sample Darah
Jika Pasien Mengalami Perdarahan Internal? CekKondisiGawat -
>SiapkanTransfusi /Tindakan OK
15 Hentikan perdarahan dengan Tekan Balut
16 PengelolaanFraktur : Bidai
17 Pasang IV line
18 D= Disability
Nilai GCS (EVM) dan kesadaran Pasien
19 Cek Reaksi Pupil
20 Kaji KekuatanOtotMotorik (TandaLateralisasi)
21 E= Eksposure
Cek Suhu Klien
22 GuntingPakaian Dan LihatJejas/Cedera Yang Mengancam
/SumberPerdarahan
23 CegahHipotermia
24 SECONDARY SURVEY
Anamnesa: Ample (Alergi, Medication, Past History, Last Meal,
Event)
25 Lakukan Log Roll ->Cek Head To Toe, Finger In Every Orifice
(CekSemuaLubang)Nilai BTLS
26 Cek TTV lagi

27 TRIAGE
Pilih salah satu penggolongan kategori klien :
Hitam : Klien meninggal – tak tertolong.
Merah : Pasiengawatdandarurat,
pasieniniharusmendapatpertolongandenganprioritaspenangananpertama
P1
Kuning : Pasientidakgawattapidaruratataugawattidakdarurat,
pasieniniharusmendapatpertolongandenganprioritaspenanganankedua
P2
Hijau : Pasientidakgawatdantidakdarurat,
pasieniniakanmendapatprioritaspenangananketiga P3
28 Dokumetasi
Catattanggaldanwaktupelaksanaantindakan
29 Siapkan rujukan ke rumah sakit
Penilaian :
∑ nilai yang di dapatkan X 100 %
∑total aspek yang dinilai
Penguji

( )
Catatan :
P vvcvc

v
vv
vv