PT.

SMART MEDICAL SERVICE INDONESIA

SMART EMERGENCY
Kantor Jakarta : Jl. Masjid Abidin No. I Pondok Bambu Duren Sawit Jakarta Timur 13430
Kantor Kudus : Jl. Jenderal Soedirman No. 370 A Dersalam Bae Kudus Jawa Tengah
59321 Email : Smart.Emergency.Service@gmail.com // www.smartemergency.id
Telphone: (0291) 291 6163 / Whatshapp: 081-325-323-193/0857-2762-8124

Form Evaluasi Peserta

Resusitasi Jatung Paru Bayi

Nama Peserta : .......................................

No. Absensi :........................................

Nilai
No Prosedur 0 1 2 Ket
1 Danger (Aman diri, aman lingkungan, aman pasien)
2 Cek Respon
3 Aktifkan Call for Help (disaksikan)
4 Cek nadi karotis, dan cek napas mak.10 detik (secara
simultan)
Compresion
5 Melakukan CPR dengan teknik telapak tangan atau
2 jari atau 2 ibu jari
6 Kecepatan 100 - 120 x/mnt dengan Ratio CPR 30 : 2
(1 penolong) / 15:2 (2 penonolong) dengan
kedalaman 4 cm
7 Full chest recoil dan Minimal interupsi
Rescue Breathing
8 Ventilasi setiap 2-3 detik dengan Tehnik double EC-
Grip/Double EV-Grip
9 Evaluasi setiap 2 mnt (Cek napas dan cek nadi)
Evaluasi ROSC (Return of spontaneus Circulation)
10 Recovery Position (OHCA / IHCA)
Total Nilai

Keterangan :
Berikan tanda √ pada angka :
0 : Tidak dilakukan SCORE
1 : Dilakukan kurang tepat
2 : Dilakukan dengan benar

Nilai = Total Nilai x 5 Lulus Tidak Lulus

Instruktur :