FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN
PENANGANAN BAYI DENGAN GANGGUAN NAFAS
RINGAN
Nomor Tanggal : Revisi : Hal :
Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-3
0000-00-00-00

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100
INDIKATOR NILAI
1. Pengertian gangguan nafas ringan
2. Tujuan penanganan gangguan nafas ringan
3. Penilaian kebutuhan penanganan gangguan nafas ringan
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
3 X 100 300

= ……………………….

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang
diuraikan dibawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
TD Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)
 NILAI
NO KEGIATAN
0 1 2 TD
1. Lakukan identifikasi riwayat prenatal dan postnatal untuk mendeteksi factor
risiko
2 Identifikasi tanda-tanda klinis gangguan nafas
3 Lakukan persiapan sebelum tindakan
Siapkan keluarga / orang tua pasien
4 Siapkan alat
5. Cuci tangan dengan benar
6 Pakai sarung tangan
MANAJEMEN UMUM
7 Pasang jalur infuse intravena sesuai dengan kondisi bayi (sesuai protap
pemasangan infus)
8. Pantau tanda-tanda vital
9 Jaga patensi jalan nafas
10 Jika bayi mengalami apneu :
a. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
b. Lakukan penilaian lanjut
11 Jika terjadi kejang, hentikan kejang
12 Berikan bayi nutrisi yang adekuat
MANAJEMEN SPESIFIK / LANJUT
13 Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya
14 Berikan ASI bila bayi mampu menghisap.
15 Bila tidak mampu menghisap, berikan ASI perah dengan menggunakan
salah satu cara alternatif pemberian minum
16 Kurangi pemberian O2 secara bertahap, bila ada perbaikan gangguan nafas
hentikan pemberian O2, jika frekuensi nafas antara 40-60 kali/menit.
17 Amati bayi selama 24 jam berikutnya, jika frekuensi napas antara 40-60
kali/menit, tidak ada tanda sepsis dan tidak ada masalah lain, bayi dapat
dipulangkan.
20 Rapikan alat dan lingkungan
21 Sampaikan kepada keluarga bahwa tindakan telah selesai dilakukan
22 Melakukan pendokumentasian

TOTAL NILAI

Total Nilai …………….

NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 = ---------------------- x 100
22 X 2 44

= ……………………….
C. SIKAP (Bobot 20%, nilai batas lulus 68)
Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah
INDIKATOR NILAI
1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien
2. Menghargai privacy dan budaya klien
3. Ramah dan tegas
4. Memperhatikan kenyaman dan keamanan klien
5. Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
5X5 25
= ……………………….

(Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2)

NILAI AKHIR= ------------------------------------------------ = --------------------------------
10 10
=
……………………………….
Komentar :

Pembimbing Lapangan

………………………………