FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN
MENYUAPKAN TEMPAT TIDUR PASIEN
Nomor : Tanggal : Revisi : Halaman : 1 – 3
06-02-2020 02

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………

NIM :
Tanggal :

A. PENGETAHUAN (bobot 40%, nilai batas lulus 60%)

Berikan nilai antara 0-100

INDIKATOR NILAI
1. Sebutkan peralatan yang diperlukan?
2. Apa manfaat perlak?
3. Kapan tempat tidur disiapkan?
Skor

Nilai Pengetahuan =
=…………………………………

B. KETERAMPILAN (bobot 60%, nilai batas lulus 100%)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan kebutuhan seperti
diuraikan di bawah ini
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)

KEGIATAN NILAI
0 1 2
1. Siapkan alat:
a. Sarung bantal
b. Selimut
c. Boven laken
d. Stik laken
e. Perlak
f. Seprai/laken
 g. Tempat pkaian kotor
Lipat dan susun peralatan agar mudah dipergunakan
2. Lakukan kebersihan tangan
3. Gunakan APD; sarung tangan,masker, tutup kepala, apron
sesuai kebutuhan
4. Pasang seprai/laken
5. Pasang perlak
6. Pasang stik laken
7. Pasang boven laken
8. Pasang selimut
9. Lepaskan APD dan lakukan kebersihan tangan
Skor
Nilai Keterampilan =

=…………………………………

NILAI AKHIR
( ) ( )

= ………………………………………
Komentar/ Ringkasan:

Rekomendasi:
Denpasar, …………………….
Pembimbing

(…………………………………..)