FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN
PEMERIKSAAN TANDA HOMAN

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes 30-8-2018 01 1-2
Kemenkes-................
-....-....-....

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
A. PENGETAHUAN (bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)
Berikan nilai antara 0-100
INDIKATOR NILAI
1. Apakah tujuan pemeriksaan tanda Homan?
2. Jelaskan dengan singkat teknik pemeriksaan Tanda Homan!
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
2 X 100 200

= ……………………….

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang
diuraikan dibawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
TD Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)

KEGIATAN NILAI
0 1 2
1. Mencuci tangan
2. Mengucapkan salam kepada pasien dan atau keluarga
3. Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama
4. Melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan dua identitas
yaitu nama dan tanggal lahir kemudian dicocokkan dengan gelang
identitas pasien dan nomor rekam medis
5. Memberikan penjelasan terkait tujuan, prosedur, lama kegiatan dan
efek samping serta hal-hal yang harus diwaspadai
 6. Memberikan kesempatan pasien dan atau keluarga bertanya terkait
prosedur tindakan yang akan dilakukan
7. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
8. Mengatur posisi pasien untuk tidur terlentang
9. Membebaskan kedua kaki dari pakaian
10. Melakukan pemeriksaan dengan cara mendorsofleksikan kaki
pasien
11. Melakukan bergantian pada kaki berikutnya
12. Merapikan pasien
13. Menyampaikan kegiatan sudah selesai dilaksanakan
14. Mengucapkan terimakasih atas kerjasama pasien
15. Mencuci tangan
16. Melakukan pendokumentasian
TOTAL NILAI

Total Nilai …………….

NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
16 X 3 48
= ……………………….

C. SIKAP (Bobot 20%, nilai batas lulus 68)

Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah
INDIKATOR NILAI
1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien
2. Menghargai privacy dan budaya klien
3. Ramah dan tegas
4. Memperhatikan kenyaman dan keamanan klien
5. Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 ---------------------- X 100
5X5 25
= ……………………….

(Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2)

NILAI AKHIR= ------------------------------------------------ -----------------------------------
10 10

= ……………………………….
Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi

Tanggal……………………..
Penilai

…………………..