FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

Daftar Penilaian : MEMBERIKAN IMUNISASI DPT

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-3
0000-00-00-00

NAMA :
NIM :
TANGGAL :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100
NO INDIKATOR NILAI
1 Jadwal imunisasi DPT
2 Teknik penyimpanan vaksin DPT
3 Teknik pemberian imunisasi DPT
4 Manfaat imunisasi DPT
5 Komplikasi imunisasi DPT
Total Total nilai A
Total nilai A
NILAI PENGETAHUAN = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
5 X 100 500

= ……………………….

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang
diuraikan di bawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan

1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)

2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)

TD Tidak diamati, bila kondisi tidak muncul pada kasus dan langkah tersebut tidak
diperhitungkan dalam penilaian
NO KEGIATAN NILAI
0 1 2 TD
1 Melakukan informed consent tindakan yang akan dilakukan
2 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
3 Menyiapkan alat
 Spuit 0,5 ml
 Vaksin DPT
 Kapas DTT
 Bengkok
4 Menyiapkan obat
5 Mengatur posisi bayi
Atur bayi dalam posisi tidur terlentang. Orang tua sebaiknya
memegang lengan bayi.
6 Melakukan penyuntikan
Tempat yang akan disuntikkan adalah 1/3 bagian paha luar.
Lakukan desinfeksi pada daerah penyuntikan secara sirkuler
dari dalam ke luar. Jepitlah paha yang akan disuntik dengan
jari-jari tangan kiri. Masukkan jarum ke dalam kulit yang
dijepit dengan sudut kira-kira 90 derajat terhadap paha. Jangan
menusukkan jarum terlalu dalam dan kontrol jarumnya dengan
cara menarik pirstonnya untuk meyakinkan jarum tidak
mengenai pembuluh darah. Bila ada darah maka jarumnya
dicabut dan di pindahkan ke tempat lain.
7 Cabut spuit secara perlahan lalu usap dengan kapas DTT.
8 Membereskan alat
9 Memberikan KIE pasca imunisasi
10 Melakukan dokumentasi
Total nilai B

NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100

10X2 20

= ……………………….
C. SIKAP (Bobot 20%, nilai batas lulus 68)

Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah

NO INDIKATOR NILAI
1 Berkomunikasi dengan keluarga, pendekatan sesuai kondisi pasien
2 Menghargai privacy
3 Ramah dan tegas
4 Memperhatikan kenyaman dan keamanan pasien selama bekerja
5 Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI C
Total Nilai C …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 ---------------------- X 100
5X5 25

= ……………………….

(Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2) ……..

NILAI AKHIR= ---------------------------------------------- = --------------------------------- = --------
10 10 10

= ……..

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanggal………………..
Penilai

…………………..