PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRIKATON
Jalur 10 Jembatan 2 DesaSrikatonKecamatan Air SalekKodePos 30773
Website : puskesmas-srikaton.banyuasinkab.go.id e-mail puskesmas.srikaton@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KNC,KPC

dan KEJADIAN SENTINEL PUSKESMAS SRIKATON

I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................
No. Register : ...................... Ruangan ............................
Umur : ( ) 0 - 1 bulan ( ) > 1 bl – 1 th
( ) > 1 th - 5 th ( ) > 5 th – 15 th
( ) > 15 th – 30 th ( ) > 30 th – 65 th

Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki ( ) Perempuan

Penanggung jawab pasien : ( ) Pribadi ( ) Asuransi
swasta
( ) Askes Pemerintah ( ) BPJS
Tanggal masuk Puskesmas : ............................... Jam
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................... Jam
2. Insiden :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Kronologi insiden
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Jenis Insiden : ( ) Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss)
( ) Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm)
( ) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
( ) Kejadian Sentinel

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

( ) Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lain
( ) Pasien
( ) Keluarga/Pendamping Pasien
( ) Pengunjung
( ) Lain-lain (sebutkan) ...........................................

6. Insiden terjadi pada :

( ) Pasien
( ) Lain-lain ....................
Misal: karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

( ) Pasien Rawat Jalan
( ) Pasien Rawat Inap
( ) Pasien UGD
( ) Pasien Kebidanan dan Bayi Baru Lahir
( ) Pasien Anak
( ) Pasien IMS/VCT
( ) Pasien TB Dots
( ) Pasien KIA- KB
( ) Pasien Pemeriksaan Laboratorium
( ) Pasien Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ............................................ (tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien :

(sesuai kasus penyakit / spesialisasinya)
( ) Penyakit dalam dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit anak dan sub spesialisasinya
 ( ) Penyakit bedah dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit obgin dan subspesialisasinya
( ) Penyakit THT dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Mata dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Saraf dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Kulit dan Kelamin dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Jantung dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Jiwa dan sub spesialisasinya
( ) Lain-lain (sebutkan)...................................

10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden :

Unit kerja penyebab ...........................................................................

11. Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera Reversibel/cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh Tim, terdiri dari :

..............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya Tidak

Apabila ya,
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat : ........................ Penerima : .......................

laporan . laporan ..

Paraf : ........................ Paraf : .......................

Tgl. Laporan : ........................ Tgl. Laporan : .......................

Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor) :

Biru Hijau Kuning Merah
 FORM PENILAIAN RESIKO
NO : ...................

BAGIAN : ...............................................................
UNIT : ...............................................................

Deskripsi resiko/insiden/complain/temuan audit :

Resiko terindentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (missal : dokter,
perawat, staff, pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar masalah :

Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan,

kesiapan staf, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

1. ................................................................................................................
....
2. ................................................................................................................
....
3. ................................................................................................................
....

Peringkat resiko saat ini : peluang x dampak = .............. x ............ =

1. Ekstrem 2. High 3. Medium 4. Low

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal :

perubahan dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi):
 Formulir Analisis FMEA
Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Srikaton

FAILURE RPN
FREKUENSI KEMUDAHAN
KEGAWATA (OCC SOLU VALIDAS
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINYA TERDETEKSI
N (SV) x SV x SI I SOLUSI
(OCC) (DT)
Kesalahan) DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi

Mengetahui, Srikaton, 2022

Kepala UPTD Puskesmas Srikaton Yang Melakukan Monitoring

Abi Sofian, SKM

NIP.196610211988032001 Rahmadi, Amd.Kep
197606121995021001