System

Di Rumah Sakit

Ns. Yudi Elyas S.Kep

Curiculum Vitae
Nama : Ns. Yudi Elyas S.Kep
Tempat Kerja : PJT RSCM Jakarta
Pendidikan Keperawatan :
 Poltekes Bandung (Akper Padjajaran)
 S1 Keperawatan FIK-UI
 NERS FIK-UI
Pendidikan Kekhususan :
 Pendidikan bedah jantung IJN
Malaysia
Organisasi :
 HIPERCCI DKI
 Kolegium Critical Care
 Emergency Medical Services Training
Jakarta 119
 Pengurus PPNI Komisariat RSCM
 The Process of Dying*
Primary ventricular
fibrillation
0 min
Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code blue

?
Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest

Pulmonary Failure

Shock

Brain Failure
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and
future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
Code Blue System

Code Blue adalah kode panggilan yang

menandakan adanya kondisi kegawat-daruratan
pasien (henti nafas dan henti jantung)
Pengembangan
System Code Blue

• System code blue saat ini digunakan untuk

melakukaan pengelolaan pasien yang mengalami
kondisi kritis akut di Rumah Sakit

• Kondisi kritis akut

Perubahan kondisi fisiologis tubuh yang
merupakan ancaman atau kejadian yang harus
diatasi segera untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas.
 Istilah-Istilah

• Panggilan code blue adalah panggilan aktivasi

sistem code blue oleh petugas yang
mendapatkan pasien dengan ancaman
kegawatan atau kejadian henti jantung dan henti
napas

• Tim code blue

Tim medis yang siap dipanggil untuk melakukan
pengelolaan pasien yang mengalami kondisi
kritis akut di RS.
 CODE BLUE

Seluruh staf medis dan nonmedis memahami

situasi yang terjadi bila Code Blue diumumkan
– Mengerti peran masing-masing
– Menjaga ketenangan
Pasien lain, keluarga, dan pengunjung
– Tidak panik
– Ketenangan terjaga
Code Blue
Persiapan :
1. Pelatihan resusitasi jantung paru
2. Simulasi code blue
3. Evaluasi sistem pemanggilan
4. Kelengkapan/ketersediaan alat dan obat
resusitasi.
Code Blue
Pelaksanaan :
1. Pengenalan tanda awal keadaan kondisi kritis
akut (early warning sign)
2. Panggilan Code Bue
3. Tindakan resusitasi
4. Pengelolaan pasien pasca resusitasi
5. Laporan dan evaluasi code blue.
 Code Blue
Code Blue tidak diaktifkan pada kondisi pasien :
1. DNR
2. Fase terminal penyakit
3. Paliatif Care
Komponen System Code Blue

SDM

FASILITAS
Code SISTEM
(sarana &
Prasarana)
Blue KOMUNIKASI &
KOORDINASI
System

Transfortasi KOMITMEN
Komponen : SDM
 Kemampuan SDM untuk melakukan BLS
Henti Jantung
Keadaan terhentinya aliran darah dalam sistem
sirkulasi tubuh secara tiba-tiba akibat terganggunya
efektivitas kontraksi jantung saat sistolik
Henti Jantung

Diagnosis
1. Pasien tidak sadar dan tidak teraba nadi
2. EKG:
Ventricular Fibrillation (VF)

Pulseless Ventricular Tachycardia (VT)

Pulseless electrical activity (PEA)

Asistole
Henti Jantung

Shockable
DC Shock 360 J Not shockable
monofasik/200J bifasik Do chest compression
Chest compression

CPR
CPR
Survival with CPR
Early CPR

CPR

CPR
CPR
 Defibrillation’s chances of restoring a pulse
Early defibrillation
80%

60%
Chance of success

40%

20%

0%
2 min 4 min 8 min 10
min
AUTOMATIC ELECTRICAL
DEFIBRILATION (AED)
Komponen : SDM
 Kemampuan SDM untuk melakukan ACLS
DEFIBRILATION POSITION

Adult :
Bi phasic = 100-200 J
Monophasic =360 J

Pediatrik
1st = 2 J/kg
2nd = 4 J / kg
Maks = 10 J/kg

Cardioversi :
0.5-1 J/kg (may increase to 2 J/Kg)
DEFIBRILATION POSITION
Early Defibrilation
CPR
High Quality CPR for Adult
(AHA 2010)

- Rate at least 100/min

- Compression depth at least 2 inches (5cm)
- Allow complete chest recoil after each compression
- Minimize interruptions in chest compressions
- Avoid excessive ventilation
- 1 breath for 6-8 seconds
- Change compressor < 5 seconds
 High Quality CPR for Pediatric
(AHA 2010)

- Rate at least 100/min

- Push hard (>1/3 antrior postorior diameter of chest)
- Compression depth. Infant : at least 1.5 inches (4 cm)
Children = 2 inches (5 cm)
- Allow complete chest recoil after each compression
- Minimize interruptions in chest compressions
- Avoid excessive ventilation
- 1 breath for 3 seconds
- 2 Rescuer = Compression : Breath =15 : 2
Komponen SDM
Perawat ruangan khususnya tim code blue sudah
familiar dengan alat alat yang dibutuhkan dan
yang tersedia di ruangan
MALLINCRODT™
COMBITUBE™ BLIND INTUBATION

EMERGENCY – 8 hours

37FR: patient height 122cm – 182cm

41FR: patient height >182cm (> 6ft)

Provided in a complete pack:

 Komponen SDM
Tim code blue sudah familiar dengan obat-obatan yang
digunakan termasuk cara pengoplosan obat
Jenis Pasien Adrenalin (1 Cara SA Cara Frekuensi
Jenis Obat amp 1 mg) Pengoplosan (1mp=0.25m Pengoplosan Pemberian
obat g) obat

DEWASA 1 ampul = 1 amp 1st dose 0.5 1 amp utk repeat 3-

1mg bolus adrenalin mg bolus, sekali 5minutes.
tiap 3-5 menit murni Maksimum pemeberian
dose 3 mg

ANAK 1 amp=1mg 1 amp 0.02 1 amp dioplos repeat 3-

diencerkan adrenalin mg/kg.minimu dalam spuit 5minutes.
dengan WFI ditambahkan m dose 0.1 2.5cc
menjadi 10 cc WFI 9 cc mg, maks
dengan spuit dose 0.5 mg
10 cc
Komponen : SDM….Cont,d
 Pengetahuan dalam menghadapi
kondisi kegawatan di ruangan

• Perawat 1 tidak meninggalkan

pasien
• Perawat 2 yang mengetahui terjadi
code blue langsung mengaktifkan
system code blue
• Perawat 2 datang ke tempat
terjadinya code blue dengan
membawa alat-alat emergency
Komponen SDM

• Membutuhkan konsentrasi yang baik terutama

saat pada malam hari
Komponen SDM

Tindakan cepat dan tepat

KOMPONEN SDM

 Penatalaksanaan Code Blue tidak dapat dilakukan

seorang diri
 Tim code blue terdiri dari :
Perawat dan dokter yang sedang bertugas saat
terjadi code blue.

Call For Help

 Komponen :
Sistem Komunikasi & Koordinasi

 Komunikasi Gedung
(Sentral)
• Operator
mengumumkan
“Code Blue di lantai
….
kamar ….” (2x)

 Komunikasi antar
ruangan
MISSION IMPOSIBLE
Saat kode ini diaktifkan maka tim kan menuju
ruangan di mana pasien berada dan melakukan
tindakan resusitasi jantung paru
Uncoordinized Cardiac Arrest
Team
Pembagian Tugas Dalam Tim
1. Perawat 1 : cek respon , Minta tolong, RJP
2. Perawat 2 : telpon operator, bawa alat emergency ke
TKP lalu mengambil posisi di airway dan breathing
3. Menunggu orang ke 3,4 dan ke 5 datang
4. Laporkan kondisi pasien,Dokter mengambil alih
airway, perawat icu bawa defib, memasang monitor ,
lihat gelombang EKG jika indikasi Shock perawat
ICU menyiapkan Defib, siapkan intubasi
5. Perawat NICU pasang infus
6. Intubasi selesai, dokter mengambil alih defib, ambu
bag diambil alih oleh perawat ruangan
7. Perawat ruangan membantu CPR
8. Perawat NICU pasang infus dan beri obat
9. Evaluasi pasien..
10.Selanjutnya sesuai kondisi pasien
Pembagian Tugas Tim : Sebelum
Code Blue
Pembagian Tugas Tim : Saat
Terjadi Code Blue

1. Membutuhkan kekompakan tim yang sangat baik

2. Membutuhkan Team Leader yang berpengalaman
dalam kegawatan ( mega code ACLS)
3. Dapat terjadi kepanikan karena ketidaksiapan
anggota tim saat diberi tugas oleh leader
 Cardiac Arrest Team

Team Leader A&B

Airway C
Breathing
Circulation
C
Documentation
TL
D
Peran Team Leader

Airway Management
• Menerima laporan ETT insertion Airway &
singkat kejadian Breathing set
• Meninjau catatan medis
sebelumnya
Defibrillation
• Memimpin jalannya Defibrillator
Chest
resusitasi compression
IV line Trolley
• Mengatur peran Fluid emergency
anggota tim Drugs

DOKTER, PERAWAT Team Documentation

TERLATIH leader
Peran PJ Airway &
Breathing
• Mempertahankan jalan Airway Management
Airway &
ETT insertion
napas Breathing set
• Memberikan oksigen
• Memberikan bantuan Defibrillation
napas manual
Chest Defibrillator
• Melakukan auskultasi compression
IV line Trolley
suara napas Fluid emergency
• Mempersiapkan set Drugs
intubasi endotrakheal
• Melakukan intubasi Team Documentation
endotrakheal leader
DOKTER, PERAWAT TERLATIH
Peran PJ
Circulation (1)
• Memasang papan Airway Management
Airway &
ETT insertion
resusitasi Breathing set
• Memeriksa nadi pasien
• Melakukan kompresi Defibrillation
jantung
Chest Defibrillator
• Memasang lead monitorcompression
IV line Trolley
EKG, pulse oxymetri Fluid emergency
• Memasang akses Drugs
intravena
• Melakukan pengambilan Team Documentation
sampel gas darah leader

DOKTER, PERAWAT
Peran PJ
Circulation (2)
• Mempersiapkan obat- Airway Management
Airway &
ETT insertion
obatan: adrenalin, SA, Breathing set
amiodaron, lidokain
• Memberikan cairan dan
Defibrillation
obat-obatan
Chest Defibrillator
• Menyiapkan defibrillator compression
IV line Trolley
• Melakukan defibrilasi Fluid emergency
atau kardioversi Drugs

Team Documentation
leader
DOKTER, PERAWAT
Peran PJ Documentation
• Mengidentifikasi Airway Management
Airway &
ETT insertion
pasien dan Breathing set
penyakitnya
• Mencatat
kondisi/tanda vital Defibrillation
pasien Chest Defibrillator
• Mencatat setiap compression
IV line Trolley
tindakan resusitasi Fluid emergency
• Melaporkan kepada Drugs
team leader
• Membuat laporan
resusitasi Team Documentation
leader
PERAWAT
 Peran Kepala/
Perawat Ruangan
• Menjaga ketertiban Airway Management
Airway &
ETT insertion
ruangan (menutup tirai) Breathing set
• Menenangkan pasien lain
• Memberitahu/telepon
keluarga pasien Defibrillation

• Menghubungi/telepon Chest Defibrillator

dokter penanggung jawab compression
IV line Trolley
• Menghubungi HCU/ICU Fluid emergency
Drugs
• Menyiapkan transportasi
ke HCU/ICU
• Laporan insidens Team Documentation
leader
Komponen SDM
• Komitmen dari setiap petugas yang ditunjuk
sebagai tim Code Blue
• Prioritas untuk menangani kondisi
kegawatan
• Bertanggung jawab dengan tugas dan peran
masing-masing
• Tidak melimpahkan tugas ke orang lain
dengan alasan yang tidak baik
Komponen : Transfortasi

• Transfortasi ke ruang intensive

• Akses ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih lengkap
Komponen :
Fasilitas, sarana dan pra sarana
• Kesediaan tempat ruang intensive
• Trolley emergency
• Set Intubasi
• Defibrilator
• Obat-obatan emergency
• Pacemaker
• EKG
• Ambu bag
• Oksigen
• dll
Code Blue
Code Blue tidak diaktifkan pada kondisi atau area :

• DNR
• Fase terminal
Pasien penyakit BLS & ALS
• Paliatif Care dilakukan
tanpa
mengaktifkan
• Kamar Operasi Code Blue
Jenis • ICU
System
Ruangan • Catheterisasi
Jantung
Tindakan Optimal Pasien Jantung
 POLA TIM CODE BLUE

1. Pola Sentralisasi
Tim code blue dengan anggota lengkap stanby untuk
seluruh area RS (banyak gedung)
2. Pola 1 atap
Tim code blue diambil dari petugas yang sedang
bertugas ,diambil dari beberapa ruangan ditambah
dokter jaga
3. Pola 1 lantai
Tim code blue terdiri dari dokter jaga dan perawat yang
sedang tugas saat terjadi code blue. Tim code blue
(perawat) berasal dari satu lantai. --> satu lantai terdiri
dari beberapa ruang rawat
“lebih baik mencegah ... cardiac arrest”
In-Hospital Cardiac Arrest
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

70% (45/64) of pts show evidence of respiratory

deterioration within 8 hrs of arrest (Schein, 1990)
66% (99/150) of pts show abnormal signs and
symptoms within 6 hrs of arrest and MD is notified in
25% (25/99) of cases (Franklin, 1994)
Six abnormal clinical observations were found to be
independently associated with an increased high risk of
mortality: decrease in level of consciousness, loss of
conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among these
events, the most common were hypoxia (51%) and
hypotension (17%) (Buist, 2004)
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

Reversible cause of arrest Early Warning Scoring System

- Hypovolemia Staf member worried about the pts
- Hypoxia Acute change in :
- Hydrogen ion (acidosis) HR<40 or >130 bpm
- Hypo-/Hyperkalemia sBP<90 mmHg
- Hypoglycemia RR<8 or >28 bpm
- Hypothermia Threatened airway
- Toxins SpO2<90%
- Tamponade, cardiac Concious state
- Tension pneumothorax Urin<50 mL/hr
- Thrombosis coronary
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
Early Warning Scoring System
EWSS
 PENDAHULUAN
.
• Henti jantung di rumah sakit biasanya didahului
oleh tanda-tanda yang dapat diamati, yang
sering muncul 6 s.d. 8 jam sebelum henti
jantung terjadi.
• Studi menunjukkan banyak pasien
memperlihatkan tanda-tanda dan gejala klinis
yang tidak ditangani sebelum kegawatan
terjadi
.
(Duncan & McMullan, 2012)
Medical Emergency Team
Calling Criteria
Airway Threatened
Breathing All respiratory arrest
RR < 5
RR > 36
Circulation All cardiac arrest
PR < 40
PR > 140
Systolic BP < 90
Neurology Sudden fall in level of conciousness (fall in GCS 2 points)
Repeated or prolonged seizures

Other Any patient you are seriously worried about that does not
fit the above criteria
 EWSS

• EWSS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan

sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan.
• Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan
berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.
• EWSS digunakan sebagai komponen untuk Tim Medik
Reaksi Cepat dalam menangani kondisi kegawatan
pada pasien di RS.
• EWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan
sebelum hal tersebut terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
Komponen Pemantauan
Hemodinamik Non Invasive

1. Keadaan Umum
2. Tingkat kesadaran
3. Warna kulit / Suhu tubuh
4. Nadi perifer
6. Capilary refill
7. Urine output
8. Frekuensi nadi
9. Frekuensi pernafasan
10.Tekanan darah*
Komponen Pemantauan
Hemodinamik Non Invasive

Warna Kulit,
Suhu Tubuh

Keadaan Pemantauan Nadi perifer,

umum/Tingkat Hemodinmamik HR
kesadaran
Non Invasive CRT

Frekuensi
nafas, HATI HATI !
Tekanan Parameter TD tidak boleh
Darah
menjadi patokan klinis
seseorang baik atau tidak
 HIPERTENSI & HIPOTENSI

• Hipertensi : Suatu kondisi dimana tekanan darah

lebih dari sistolik :160 mmHg

• Hipotensi : Suatu kondidi dimana tekanan darah

di bawah 90 mmHg

Apakah hanya berpatokan kepada tekanan

darah?
MANA YANG DIKATAKAN STABIL?

Pasien A Pasien B
Tek. Darah 130/68 mmHg
Tek. Darah 90/60 mmHg

Akral dingin Akral hangat

Kulit Motled Kulit coklat (normal)
Lembab kering
CRT >2 dtk CRT <2 dtk
Laktat meningkat Laktat < 2 (normal)
Asidosis metabolik AGD normal
Olighuri Urine 0.5-1 cc/kg/jam
Sirkulasi Darah Manusia

Pembuluh
darah

Jumlah
Darah

Pompa
Jantung
BLOOD PRESSURE

X SVR
 Haemodinamik Management

When values are MONITORING When values are

LOW PARAMETERS HIGH

Volume Expander :
CVP/PAWP Diuretics
Coloid
PreLoad Venodilator
Critalloid

Arteriovasodilators :
Vasopressors : Ca Channel Blokers
SVR/PVR
Alpa Stimulator Alpha Inhibiitors
Afterload Vascular Relaxants
Positif Inotropik: Ace Inhibitors
Beta 1 stimulator
Negatif Inotropik :
Phospodiaters
inhibitor
Contractility Beta Blokers
Ca Channel Blockers
Cardiac Glikosiders

Positif Cronotropic : Negatif Cronotropic :

Beta 1 stimulator Heart rate Beta Blokers
Atropine Ca Channel Blokers
Skoring: Adult
Skoring EWSS: Pediatric
 Algorithm
Hijau : Pasien dalam kondisi stabil
Kuning :
 Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat
 Perawat menentukan tindakan terhadap kondisi pasien dan
melakukan
 Pengkajian ulang setiap 2 jam
Orange :
 Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat dan diketahui oleh
dokter jaga .
 Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan memberikan
instruksi tatalaksana pada pasien tersebut.
 Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam.
Merah :
 Aktifkan code blue,
 TMRC melakukan tata laksana kegawatan pada pasien, d
 okter jaga dan DPJP diharuskan hadir disamping pasien
 Perawat dan dokter memonitor tanda vital setiap jam
 TATALAKSANA

SKOR SKOR SKOR SKOR

0-1 2-3 4-5 >6
Perawat menetukan
tindakan
keperawatan yang Perlu pemantauan tiap 1
dibutuhkan jam Acktif kan
Stabil Code blue
Dokter jaga melapor ke
Perlu pemantauan
tiap 2 jam DPJP system
 CONTOH KASUS

Pasien Tn. A, Usia 56 thn, Diagnosa CHF NYHA

IV, Kondisi saat ini Tek. Darah 150/90 mmHg,
RR 25x/mnt, HR 110x/mnt, Tingkat kesadaran
compos mentis.
PARAMETER NILAI SKOR
Tekanan darah 150/90 mmHg 0
HR 110x/mnt 1
RR 25x/mnt 2
Kesadaran Komposmentis 0
TOTAL 3 = Yellow
• abuhibbaan.wordpress.com
Kasus Lanjutan

PARAMETER NILAI SKOR

Tekanan darah 150/90 mmHg 0
HR 110x/mnt 1
RR 25x/mnt 2
Kesadaran Agitasi 1
TOTAL 4 = Orange
 Kesimpulan

• Code Blue System merupakan salah satu strategi untuk

menurunkan mortalitas
• Code Blue System ditentukan oleh kesiapan sistem,
fasilitas, dan tenaga medis; serta kerja sama tim
• Medical Emergency Team merupakan upaya pengelolaan
pasien yang berisiko tinggi
• Initial Assessment harus terarah dan sistematis
 TERIMA KASIH

Ns. Yudi Elyas S.Kep

Phone : 081316006831
Email : yudielyas@gmail.com