PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDIRAJA 1
Jl. Martadipura No. 1 Mandiraja Telp (0286) 411478
BANJARNEGARA 53473
Email : puskesmasmandiraja_1@yahoo.com

PENDELEGASIAN WEWENANG
Nomor : / /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Ismu Hartinah

2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan, apabila yang bertanda tangan berhalangan hadir (sedang dinas luar, melaksanakan tugas
kedinasan lainnya, sakit atau izin), maka demi kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di UPT
Puskesmas Mandiraja 1, maka melimpahkan wewenang tangggung jawab pelayanan pengobatan dasar
kepada nama-nama tersebut di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Tanggal Tugas :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Tanggal Tugas :

Dengan ketentuan dalam melaksanakan wewenang, tidak dapat melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropika

2. Pengobatan penyakit gangguan metabolik (jantung, ginjal)
3. Pemberian surat keterangan sakit/KIR Dokter
4. OAT kecuali oleh perawat yang telah mengikuti pelatihan TB

Demikianlah surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanaka dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Banjarnegara,
Yang bertanda tangan

Dr. Ismu Hartinah

NIP.