PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

UPTD PUSKESMAS PROPPO

Jl. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email : pkmproppoterdepan@gmail.com
PAMEKASAN

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
FASKES TINGKAT I : PUSKESMAS PROPPO
DAN
APOTEK SETIA PAMEKASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama fasilitas kesehatan Tk 1 :Puskesmas Proppo
Alamat faskes Tk 1 : Jl. Raya Proppo, Pamekasan

Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama ( I )

Melakukan kerjasama dengan :
Nama apotek/ nama pemilik : Apotek Setia/ Dra. Melly Setiany, Apt
Alamat apotek : JL. Kesehatan no 14 Pamekasan
No.telp : (0324) 323036
Nomor SIPA : 19531104/SIPA – 35.28/2012/2008

Selanjutnya disebut pihak Kedua ( II )

Pihak PERTAMA dan pihak KEDUA melakukan perjanjian kerjasama, sbb:

1. Pihak PERTAMA memberikan kepercayaan kepada pihak KEDUA dalam
pelayanan kefarmasian bagi semua peserta bpjs kesehatan yang terdaftar
pada pihak PERTAMA
2. Pelayanan kefarmasian berupa pemberian obat NON PROGRAM RUJUK
BALIK (PRB) dan obat PROGRAM RUJUK BALIK (PRB).
3. Pelayanan kefarmasian yang dilakukan pihak KEDUA dapat berupa
penyediaan obat sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Pihak KEDUA memberikan pelayanan kefarmasian berupa obat sesuai
dengan apa yang tertulis dikertas resep dari pihak PERTAMA
5. Apabila tidak adanya persediaan obat maka pihak KEDUA melakukan
konsultasi untuk dilakukan penggantian obat oleh pihak PERTAMA
 6. Pihak kedua memberikan pelayanan kefarmasian kepada peserta BPJS
kesehatan yang terdaftar pada pihak pertama dengan memperhatikan aspek
profesional, bermutu, bertanggung jawab dan manusiawi.
7. Pihak kedua membuat membuat laporan pemakaian obat dan ditagihkan
kepada pihak pertama setiap bulan secara teratur untuk pemakaian obat NON
PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) dan tagihan kepada BPJS Kesehatan
Pamekasan untuk pemakaian obat PROGRAM RUJUK BALIK (PRB).
8. Pihak pertama membayar tagihan pemakaianobat NON PROGRAM RUJUK
BALIK (PRB) kepada pihak KEDUA paling lambat tanggal 20 setiap bulan.

Demikian perjanjian kerjasama antara pihak pertama dan pihak kedua agar
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, apabila ada hal-hal yang terjadi diluar
kesepakatan ini maka kedua belah pihak dapat menyelesaikan dengan musyawarah
dan mufakat.
Perjanjian kerjasama ini dilaksanakan sejak ditandatangani dan apabila
dipandang perlu perbaikan (revisi) maka akan dilakukan sebagaimana mestinya.

Pamekasan,
Pihak PERTAMA Pihak KEDUA,
Faskes Tk I Apotek Setia

Dr.Siswanto Pabidang, SH.MM Dra. Melly Setiany, Apt