BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

CEKLIST PENGAJUAN SEBAGAI
KLINIK PRATAMA BPJS KESEHATAN

NAMANAMA : Klinik Pratama Intibios Cabang Denpasar

TEMPALAMAT : JL. Raya Puputan No. 68 X, Desa/Kelurahan Dangin Kelod, Kec. Denpasar Timur, Kota Denpasarn Provinsi Bali

TELPNo. Telp/HP : (0361) 243423 / 0818-1817-7171

KELEKelengkapan :

√ DIISI PETUGAS

√ 1. SURAT PERMOHONAN KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN MOHON UNTUK DIKETIK

(FORMAT BEBAS)
√ 2. FORM APLIKASI PENGAJUAN MOHON UNTUK DIKETIK (TERLAMPIR)
√ 3. FORM KESEDIAAN MOHON UNTUK DIKETIK (TERLAMPIR)
√ 4 FORM KOMITMEN FKTP MOHON UNTUK DIKETIK (TERLAMPIR)

√ 5 FORM SELF ASSESMEN KREDENSIALING MOHON UNTUK DIKETIK (TERLAMPIR)

√ 6 SIP TENAGA MEDIS MASIH BERLAKU SESUAI TEMPAT PRAKTEK (FOTOKOPI)

√ 7 SIO KLINIK PRATAMA MASIH BERLAKU SESUAI TEMPAT PRAKTEK (FOTOKOPI)

√ 8 SERTIFIKAT AKREDITASI KLINIK PRATAMA / Surat Komitmen Peningkatan Mutu (sesuai SEMENKES No. HK.02.01/MENKES/652/2022)

√ 9 NPWP BADAN (FOTOCOPI)

10 NOMOR REKENING (FOTOKOPI BUKU REKENING)

11 FOTO
√ a. PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB
√
√ b. SDM
√
√ c. TEMPAT PRAKTEK TAMPAK DEPAN
√
√ d. RUANG PRAKTEK (PERALATAN, BED)
√
√ e. RUANG TUNGGU PASIEN
√
√ f. PLANG PRAKTEK SESUAI DENGAN KOMITMEN
√ 12 KETERANGAN TERDAFTAR DI PKFI (FOTOKOPI)
13 FOTO COPY KONTRAK JEJARING DENGAN APOTEK YG MASIH BERLAKU
14 FOTO COPY KONTRAK JEJARING DENGAN LABORATORIUM YG MASIH BERLAKU
15 FOTO COPY KONTRAK JEJARING DENGAN BIDAN YG MASIH BERLAKU

16 SERTIFIKAT BPJS KESEHATAN

√ 17 PAKTA INTEGRITAS

nb : harap semua form disusun sesuai urutan ceklist, di scan dalam bentuk PDF
Berkas dikirim ke email mpkp.bpjs.denpasar@gmail.com dalam bentuk RAR dengan format nama (Nama FKTP)- CALON KLINIK
RI-(Nama Kabupaten/ Kota)
Contoh : DRG. MITA YANTHI- CALON KLINIK RI- BADUNG

Penanggung Jawab Faskes Denpasar,9 Mei 2023

………………………………………… ………………………………………….

*fotokopi hal. Pertama, hal. Masa berlaku perjanjian & hal. Tanda tangan bermaterai*
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

APLIKASI PERPANJANGAN SEBAGAI

FASKES PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Intibios Cabang Denpasar

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Yesica
3. Tipe raktek : Klinik Pratama Rawat Jalan
4. No. Ijin Praktek/Operasional : 18082100102990000
5. Alamat Praktek : JL. Raya Puputan No. 68 X Renon
Banjar : Mandala Sari Desa: Hyang Batu
Kelurahan: Dangin Puri Kelod Kecamata: Denpasar Timur
Kab./Kota: Denpasar Provinsi : Bali
Kode Pos: 80234 Lintang ………………………⁰ Bujur ……………………………..⁰
6. Alamat Email : intibios.bali@intibios.com
7. No. telepon/HP : 0361 - 243423 / 0818-1817-71
No. Faksimil : …………….. - …………………………….
8. NPWP : 62 . 970 . 993 . 2 - ### . 000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter : 1.)dr. Yessica No SIP 570/SIPD/0074/II/DPMPTSP/2023

2.)dr. Dian Galih Siliwangi No SIP 570/SIPD/0075/II/DPMPTSP/2023
3.)dr. ………………………………………………………. No SIP ……………………………………………………..
2. Nama Dokter Gigi : 1.)drg. Ni Kadek Yulia Dwiana Putri No SIP On progress (STR Ada)
2.)drg. ………………………………………………………. No SIP ……………………………………………………
3. Tenaga Kesehatan Lain : 1.)Perawat : 3 orang 2.) Apoteker : 1 orang
3.)Bidan : 0 orang 4.) Nakes Lainnya : 4 orang Sebutkan : 4 orang ATLM

5. Tenaga Adminitrasi : 3 orang

6. Organisasi/Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja
Dokter Umum : 0 9 . 0 0 WITA s.d 1 7 . 0 0 WITA
Dokter Gigi : 0 9 . 0 0 WITA s.d 1 7 . 0 0 WITA
b.Hari Minggu/Libur :
Dokter Umum : . WITA s.d . WITA
Dokter Gigi : . WITA s.d . WITA
Jumlah Poli : 2 poli
Poli Umum :√
Poli Gigi :√
Poli KIA :
Poli KB :
Poli Lainnya :
2. Jumlah rata-rata pasien Umum yang dilayani per hari 5 Orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) : Dispensing, Izin Dinkes Nomor ……………………………………………………………………………………. (terlampir)
Jejaring, apotek ……………………………. Nomor kontrak …………………………………………………… (terlampir)

√ Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor : 18,082,100,102,990,000.00 (terlampir)

4. Laboratorium (Pilihan) : Jejaring Laboratorium ………………………… Nomor kontrak …………………………………………………… (terlampir)

√ Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor: 18,082,100,102,990,000.00 (terlampir)

5. Kerjasama dengan perusahaan / Asuransi Lain :

Admedika Insurance

6. Penghargaan yang diterima :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS. Kesehatan. Saya Menjadmin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini
termasuk pada lampiran adalah benar. Dan saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh
informasi lebih lanjut jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan
tindakan sepihak.
Mengetahui, Denpasar, 9 Mei 2023

Materai Rp.
10.000

I wayan Winastra, S.K.M.,M.M dr. Yesica

Branch General Manager Penanggung Jawab Klinik
 Formulir 1 : Faskes Tk. Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yesica

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Nama PPK Tk.I : Klinik Pratama Intibios Cabang Denpasar

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis : √ Klinik Pratama Puskesmas Praktek Perorangan Praktek Bersama

Waktu Pelayanan : Hari Senin :

Dokter Umum 0 9 . 0 0 s.d 1 7 . 0 0 Wita
Dokter Gigi 0 9 . 0 0 s.d 1 7 0 0 Wita

Hari Selasa :
Dokter Umum 0 9 . 0 0 s.d 1 7 . 0 0 Wita
Dokter Gigi 0 9 . 0 0 s.d 1 7 0 0 Wita

Hari Rabu : . s.d . Wita

Dokter Umum 0 9 . 0 0 s.d 1 7 . 0 0 Wita
Dokter Gigi 0 9 . 0 0 s.d 1 7 0 0 Wita

Hari Kamis : . s.d . Wita

Dokter Umum 0 9 . 0 0 s.d 1 7 . 0 0 Wita
Dokter Gigi 0 9 . 0 0 s.d 1 7 0 0 Wita

Hari Jumat : . s.d . Wita

Dokter Umum 0 9 . 0 0 s.d 2 2 . 0 0 Wita
Dokter Gigi 0 9 . 0 0 s.d 1 7 0 0 Wita

Hari Sabtu : . s.d . Wita

Dokter Umum 0 9 . 0 0 s.d 1 4 . 0 0 Wita
Dokter Gigi Wita

Hari Minggu : . s.d . Wita

Dokter Umum 1 8 . 0 0 s.d 2 2 . 0 0 Wita
Dokter Gigi . s.d . Wita

Tanggal Merah : . s.d . Wita

Dokter Umum . s.d . Wita
Dokter Gigi . s.d . Wita
Alamat : Jl. Raya Puputan No. 68 X
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Banjar :………………………………….
Mandala Sari Desa :………………………………………………………………………………
Hyang Batu

Kelurahan :……………………………..
Dangin Puri Kelod Kecamatan : Denpasar Timur
………………………………………………………………………
Kab./Kota :……………………………..
Denpasar Provinsi :………………………………………………………………………..
Bali

Kode Pos :…………………

80234 Lintang ………...……………….. ° Bujur ………………………………………….°
Telp :(0361) 243423
……………………………… : 0818-1817-7171
Hp ………………………………………………………………………………….

Kondisi Saat ini : PENGALAMAN MENGGUNAKAN

STATUS KERJASAMA
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
BPJS Kesehatan BPJS TK Asuransi Lain Sudah Belum

√ √

Menyatakan : √ Bersedia

Tidak Bersedia

Menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola
BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Denpasar, 9 Mei 2023

I wayan Winastra, S.K.M.,M.M. ( dr. Yesica )

Branch General Manager Penanggung Jawab Klinik

Keterangan : Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

Tanda Tangan & stempel

 FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Klinik Pratama Intibios Cabanag Denpasar

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Yesica

3. Alamat Praktek : JL. Raya Puputan No. 68 X, Desa/Kelurahan Dangin Kelod, Kec. Denpasar Timur, Kota Denpasar Provinsi Bali
Kode Pos : 80234

4. No. Telepon : (0361) 243423 / 0818-1817-7171

5. Email : intibios.bali@intibios.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). 1 orang √ 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
 d. Perawat tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada √ ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada √ 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin √ Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi √ Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis √ Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada √ Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan Hiperkes, HD

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik √ Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 √ Dilalui kendaraan roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik √ Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 √ Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada √ Ada
f. Dokumen SPPL Tidak Ada √ Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada √ Ada, Kapasitas 20 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada √ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada √ Ada
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada √ Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada √ Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada √ Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
 d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Tidak Ada √ Ada
b. TV Tidak Ada √ Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada √ Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada √ Ada
e. AC Tidak Ada √ Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada √ Ada
b. Kotak saran Tidak ada √ Ada
c. Informasi banner Tidak ada √ Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada √ Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada √ Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada √ Ada
d. Printer Tidak Ada √ Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada √ Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
 a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √ Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada √ Ada
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada √ Ada
f. Termometer Tidak Ada √ Ada
g. Palu refleks Tidak Ada √ Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada √ Ada
i. Scalpel Tidak Ada √ Ada
j. Set infus Tidak Ada √ Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada √ Ada
l. Forsep hemostatik Tidak Ada √ Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada √ Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √ Ada
o. Doppler Tidak Ada √ Ada
p. Suction Tidak Ada √ Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada √ Ada
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada √ Ada
s. BTA Tidak Ada √ Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada √ Ada
u. Pinhole Tidak Ada √ Ada
v. Kartu Jaeger Tidak Ada √ Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada √ Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) √ Tidak Ada Ada
y. Spirometri √ Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada √ Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada √ Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada √ Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada √ Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada √ Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada √ Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada √ Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada √ Ada
i. Scaler Unit Tidak Ada √ Ada
j. Light Cure Unit Tidak Ada √ Ada
k. RO Viewer Tidak Ada √ Ada
l. Bein Tidak Ada √ Ada
m. Crayer Tidak Ada √ Ada
n. Nierbaken Tidak Ada √ Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada √ Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada √ Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada √ Ada
b. Ambu bag Tidak Ada √ Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada √ Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada √ Ada
b. Resin Composite Tidak Ada √ Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada √ Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada √ Ada
e. Lidocaine Tidak Ada √ Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada √ Ada
g. Eugenol Tidak Ada √ Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada √ Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada √ Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada √ Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada √ Ada
l. Antiseptic Tidak Ada √ Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada √ Ada
n. Spuit Tidak Ada √ Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada √ Ada
b. Adrenalin Tidak Ada √ Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada √ Ada
b. Nebulizer Tidak Ada √ Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada √ Ada
d. Forsep spons Tidak Ada √ Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada √ Ada
i. Nelaton kateter √ Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada √ Ada
k. Kateter Uretral √ Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada √ Ada
m. KB Kit √ Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada √ Ada
o. Refraktometer √ Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
 c. Termometer Tidak Ada √ Ada
d. Senter Tidak Ada √ Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada
b. Media Informasi Digital √ Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model √ Tidak ada Ada
d. Soundsystem √ Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada √ Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 7 jam √ 7- 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring √ Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring √ Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb Tidak Ada √ Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring √ Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) √ Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Persalinan √ Jejaring Layanan satu atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana √ Tidak Ada Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin √ Rutin setiap dengan perjanjian

10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) √ Tidak Ada Ada

11. Prothesa Gigi Tidak Ada √ Ada

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

I wayan Winastra, S.K.M.,M.M. (dr. Yesica)

Penanggung Jawab
Branch General Manager
Klinik