APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan KLINIK WIJAYA SEHAT

: SRI REJEKI WIJAYANINGRUM

2. Nama Pimpinan Faskes

:
3. Tipe Praktek :
Perorangan √ Klinik Puskesmas RJTL/RITP Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : 445/26SIPA/408.36/2022
Ijin Operasional Masa berlaku sd 30 Desember 2027 Instansi Klinik
5. Alamat Praktek Lengkap :
a. Jalan dan Nomor
Jl. Raya Dadapan-Watukarung KM 14
b. Kelurahan - Kecamatan
Watukarung Pringkuku
c. Kabupaten
Pacitan
d. Propinsi - Kode Pos
Jawa Timur 63552
e. Koordinat FKTP
Longitude - 8,2300060 Latitute 110,9793200
6. Alamat Email
klinik_wijaya_sehat@yahoo.com
:
7. Telepon - Faksimili : ………………………………… HP 85232859801
…………………………………
Fixed
Faks.
8. NPWP Nama NPWP CV. PUTRA WIJAYA Nomor NPWP76.175.067.8-647.000
:
Nama Rek KLINIK WIJAYA SEHAT Nomor Rek 0710243367 Nama Bank BNI
9. No Rekening BNI
: 660.1/10/408.53/2016

10. Bank
:
11. SPPL/UKL-UPL No

:
12. NO. SK
II. DATA KETENAGAAN
1. Nama Dokter 1. dr. Praningtyas Widianing No. SIP 445/27/SIP/408.36/2021

2. dr. Maria Ulivia, Sp.An No. SIP 445/06/SIP-SPESIALIS/408.36/2022

2. Nama Dokter Gigi 1. ………………………………………………………. No. SIP …………………….

.
2. No. SIP …………………….
……………………………………………………….
3. Nama Dokter Pengganti 1. . No. SIP …………………….
2. No. SIP …………………….
……………………………………………………….
.
……………………………………………………….
.
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 7 Orang
2. Apoteker 1 Orang
3. Analis 1 orang
4. Bidan 3 Orang
5. Nakes
 a. Panut Haryanto
b. Prihandoyo Setyawan
c. Ekho Regowo
d. Nandys Vianki
e. Rita Andini
d. Dita Sarani
e. Andhika Widiastuti
f. Riana Patmawati
g. Nuraina Dwi Sawitri
h. Lina Romi Atik
i. Rahmawati
j. Dewi Prihandani
5. Tenaga Non Medis 1. Administrasi 1 Orang
2. Driver 1Orang
3. CS 1 Orang
4. Pramusaji 1 Orang
 No Nama Progam - Program Promotif Preventif

III. DATA PELAYANAN

1. Jam Pelayanan
a. Hari Kerja : Senin S.D Minggu
Jam Pelayanan : 24 Jam, Pagi Jam 07.00 S.D 14.00 Sore/Malam Jam 14.00 S.D. 07.00
b. Hari Kerja : ................................................. S.D................................................
Jam Pelayanan : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.D. ..............
c. Hari Minggu/Libur : 24 Jam, Pagi Jam 07.00 S.D 14.00 Sore/Malam Jam 14.00 S.D. 07.00

2. Pemegang Mobile JKN Faskes - Tenaga Medis

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor.......................(terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor MOU.........................(terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor.......................(terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor.......................(terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor MOU.........................(terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor.......................(terlampir)

5. Nama PIC Program JKN KIS

1. Nama …..................................................PIC ….................................................No HP...........................................
2. Nama …..................................................PIC ….................................................No HP...........................................
3. Nama …..................................................PIC ….................................................No HP...........................................
4. Nama …..................................................PIC ….................................................No HP...........................................
dst

6. Penghargaan; Sertifikat; SK yang ada dan pernah diterima Fasilitas Kesehatan:

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

IV. DATA SARANA PRASARANA

1. Ruangan Pendukung
1. Poli Umum Jumlah 1
2. Poli Gigi Jumlah
3. Poli KIA Jumlah
4. Poli KB Jumlah 1
5. Ruang Tindakan Jumlah 1
5. Ruang UGD Jumlah 1
6. Ruang Laboratorium Jumlah 1
7. Ruang Apotek Jumlah 1
8. Ruang Rekam Medik Jumlah 1
9. Ruang Rawat Inap Jumlah 3 Jumlah Bed 7
10. Ruang Laktasi Jumlah
dst
V. SURAT PERNYATAAN REKENING DAN NPWP

SURAT PERNYATAAN FKTP/APOTEK/LABORATORIUM

REKENING DAN NPWP
Nomor : 76.175.067.8-647.000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rejeki Widianingrum
Jabatan : Direktur Utama
FKTP : Klinik Wijaya Sehat
Dengan ini menyatakan bahwa Nama dan Nomor Rekening yang tersebut di bawah ini :
Nama di Rekening Klinik Wijaya Sehat
Nomor Rekening : 0710243367
Bank BNI
Nama NPWP : CV. Putra Wijaya
No NPWP : 76.175.067.8-647.000

Adalah benar milik dari Fasilitas Kesehatan … Klinik Wijaya Sehat

Dan dipergunakan sebagai Pembayaran Kapitasi; Non Kapitasi dan Promotif Preventif

Dengan ini Data Aplikasi Pengajuan menjadi Fasilitas Kesehatan Mitra BPJS Kesehatan Cabang Tulungagung, kami menjamin bahwa
semua informasi dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan kami memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk

Pacitan, Maret 2023

Sri Rejeki Wijayaningrum