APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan .............................................................................................................

2. Nama Pimpinan Faskes ............................................................................................
3. Tipe Praktek DPerorangan 0 Klinik 0 Puskesmas DFaskes TNI
DFaskes POLRI DLainnya
4. Nomor Ijin Praklek I ............................................................. , .
Ijin Operasional

5. Alamal Praktek

a. Jalan dan Nomor

b. Kelurahan - Kecamalan
c. Kecamatan Kabupaten ......................................................

d. Propinsi. Kode Pas

6. Alamal Email

7. Telepon - Faksimili Fixed HP

Faks.

8. NPWP ........................................................................................................

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokler 1. No. SIP

2. No. SIP

3. No. SIP

2. Nama Dokter Gigi No. SIP

3. Nama Dokler Pengganti 1. No. SIP

2. No. SIP

4. Tenaga Kesehalan Lain 1. Perawat Orang 2. Apoteker Orang

3. Bidan Orang 4. Nakes lainnya Sebutkan .

5. TenagaAdminislrasi ... Orang

6 Organisasl { Asosiasi yang diikuti :

U~ N_a_m_a_o_rg_an_iS_a_si ~

III. DATA PELAYANAN

1. Waklu Praktek
a. Han Ke~a .... Jam, Pagi Jam S.D ,,' Sore/Malam Jam S.d, .
 b. Han MinggufUbur : Jam, Pagi Jam ." S.D , Sore/Malam Jam S.d .

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang difayani per han: orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) DDispensing. Izin Dinkes Nomor (tenampir)

DJejanng, Apolek .. . , Nomor kontrak (terlampir)
DLayanan satu atap, Izin Dinkes Nomor (terlampir)

4. laboratonum (Pilih) DJejanng, Laboratonum , Nomor konlrak (terlampir)

DLayanan satu atap, izin Dinkes Nomor (lenampir)

5, Ke~asama dengan Perusahaan I Asuransi lain :

6. Penghargaan yang ditenma :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya benkan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memben hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian han dilemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

. , 200 .

Materai
Rp.6.000

Nama Dokter I Pimpinan Faskes