PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H. BOB BAZAR, SKM

JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA. TELP.(0727) 322159.322160 FAX. (0727) 322801
K A L I AN D A -35513

LAPORAN PAJANAN
Formulir A

1. Tanggal Laporan : Jam :

2. Tanggal Pajanan : Jam :
3. Tempat Kejadian :
4. Unit Kerja Terpajan :
5. Identitas :
Nama : Alamat :
Nama Atasan Langsung : Alamat :
6. Rute Pajajan
Tertusuk jarum suntik Gigitan
Luka pada kulit Mata
Mulut Lain – lain .......
7. Sumber Pajanan :
Darah Sputum
Air Liur Urine
Feses Lain – lain ......
8. Bagian tubuh yang terpajan, sebutkan secara jelas...............................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
9. Jelaskan urutan kejadian : ....................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
10. Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum
11. Alat Pelindung Diri Dipakai Tidak
12. Jenis alat pelindung diri :
13. Pertolongan pertama Ada Tidak
14. Tempat dan jenis pertolongan :............................................................................................
...............................................................................................................................................

Tanggal :
Tangga tangan terpajan :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr.H. BOB BAZAR, SKM
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA. TELP.(0727) 322159.322160 FAX. (0727) 322801
K A L I AN D A -35513

LAPORAN PAJANAN
Formulir B

1. Setiap kotak diisi :

Diperiksa Dokter IGD Diperiksa Dokter Poliklinik
Menolak diperiksa dokter IGD Menolak diperiksa dokter Poliklinik
Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
2. Untuk perhatian :
Tim PPI Poliklinik
Lain – lain (sebutkan)
3. Pasien sumber pajanan :
Nama : No. RM :
Unit :
4. Pemantauan pajanan : ................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Tanggal pemberitahuan kepada atasan langsung tenaga kesehatan yang terpajan : .................

Tanggal :
Tanda tangan petugas :