FORMULIR A

LAPORAN PAJANAN
RSUD S.K. LERIK KUPANG

Petunjuk : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan & menyerahkan formulir pada UGD dengan
tembusan ke Tim PPI

Tanggal Laporan : .............................. Jam: .........

Tanggal Pajanan : .............................. Jam: .........
Tempat Kejadian : ..............................
Unit Kerja Terpajan : ..............................

Identitas
Nama : .............................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Atasan Langsung : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Route Pajanan
Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut
Luka pada kulit Mata Lain- lain : .....................

Sumber pajanan
Darah Sputum Air liur Faeces Lain- lain : ....................

Bagian tubuh yang terpajan : .............................................................................

Jelaskan urutan kejadian : ..............................................................................
Immunisasi Hepatitis B : Sudah Belum
Alat pelindung : Dipakai : ...................................................
Tidak
Pertolongan Pertama : Ada Tidak
Tempat pertolongan : .............................................................................

Kupang, ........................................

Tanda tangan yang terpajan

 FORMULIR B

LAPORAN PAJANAN
RSUD S.K. LERIK KUPANG

Petunjuk : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan & menyerahkan formulir pada UGD
dengan tembusan ke Tim PPI

Setiap kotak dapat diisi :

Diperiksa dokter UGD
Menolak diperiksa dokter UGD
Dirujuk ke dokter pribadi
Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk Perhatian
Tim PPI Poliklinik Lain-
lain : ............................

Sumber Pajanan
Nama :
Tanggal Lahir :
No.Rekam Medis :
Ruang rawat :

Pemantauan Pajanan (jelaskan)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : ...............................................

Kupang, ........................................

Tanda tangan Petugas